許愛剛 王一芳 李惠俊 王正偉 焦冬生 賴福生 盧少軍

腦血管疾病為當(dāng)今社會(huì)高發(fā)疾病，也是高死亡率高致殘率的疾病。其中以腦出血位于前列。而基底節(jié)區(qū)腦出血占總腦出血疾病的約70%［1］，故其治療是一個(gè)不容忽視的問題，外科手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)腦出血的重要方法。我院神經(jīng)外科自2009年8月至2011年7月采用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)+去骨瓣減壓手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者42例，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男31例，女11例;年齡26～70歲，平均58.9歲。既往有高血壓病史者38例，有糖尿病病史者13例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜6 h者22例，6 h～24 h者11例，＞24 h者9例。GCS評(píng)分:5分者14例，6～8分者21例，9～12分者7例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡70歲以下;意識(shí)障礙程度:嗜睡-中度昏迷;未出現(xiàn)腦疝;同側(cè)肢體疼痛刺激屈曲;頭顱CT證實(shí)基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算在40～70 ml，血腫主體位于基底節(jié)區(qū)前外側(cè)(緊鄰?fù)鈧?cè)裂);家屬同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，已出現(xiàn)腦疝(需快速開顱，皮質(zhì)造瘺清除血腫)，血腫主體位于基底節(jié)區(qū)后內(nèi)側(cè)(距離外側(cè)裂較遠(yuǎn))。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉，血腫同側(cè)翼點(diǎn)擴(kuò)大入路，開骨窗約6 cm×8 cm，骨窗下緣平中顱窩底，寬4 cm，去除骨瓣，咬除蝶骨脊，充分暴露外側(cè)裂，顯微鏡下解剖外側(cè)裂，釋放腦脊液，棉片鋪墊保護(hù)外側(cè)裂血管，暴露島葉，切開島葉皮質(zhì)約0.5～1.0 cm，見血腫局部，弱吸引器分塊吸出血腫，半暗區(qū)用棉片鋪墊保護(hù)，出血血管用雙極電凝微弱電灼止血，血腫清除完全后生理鹽水沖洗，鋪止血紗布一層，觀察外側(cè)裂血管，若出現(xiàn)血管痙攣予罌粟堿稀釋液浸泡，留置側(cè)裂池外引流，硬膜減張縫合，肌瓣、頭皮原位縫合。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后均予持續(xù)腦脊液外引流，鎮(zhèn)靜降低腦代謝，控制血壓在140～160/80～90 mm Hg(2周后控制血壓在正常范圍)，保護(hù)腦細(xì)胞，防治并發(fā)癥。1周后行理療，2周后行功能康復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后12 h內(nèi)均復(fù)查頭顱CT，血腫完全清除18例，次全清除(＜10 ml)24例，血腫周圍腦組織無繼發(fā)性損傷。24 h后再次復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)再出血2例，血腫量30～40 ml，其中1例再次手術(shù)完全清除血腫。術(shù)后42例均存活。

3 討論

基底節(jié)區(qū)腦出血占原發(fā)性腦出血的70%，是高死亡率高致殘率的疾病之一。其損傷原因?yàn)橐皇窃l(fā)性腦損害，導(dǎo)致神經(jīng)組織和纖維的聯(lián)系中斷，及血腫周圍神經(jīng)束和腦組織受壓移位變形。二是繼發(fā)性腦損害，血腫周圍腦組織水腫和缺血導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙。三是顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致全腦血流量減少，腦脊液循環(huán)受阻，甚至出現(xiàn)腦疝危及生命［1］。

外科手術(shù)清除血腫，是治療腦出血的有效方法。因醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，手術(shù)成功率逐漸增高。手術(shù)的目的是有效清除血腫，解除血腫直接壓迫損傷，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織水腫及缺血。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，過去爭(zhēng)論較大，多數(shù)學(xué)者主要因?yàn)樾g(shù)后再出血問題而提倡延期手術(shù)。70年代以后主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)者日益增多。從病理生理變化看，腦出血后6～7 h，血腫周圍開始出血腦水腫、腦組織壞死，而且隨時(shí)間增長(zhǎng)而加重。目前主要超早期、早期兩種觀念，也有延期手術(shù)的觀念。趙雅度教授認(rèn)為:對(duì)發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術(shù)后再出血機(jī)率則大大降低，應(yīng)提倡盡早、盡快打破惡性循環(huán)、減少死亡率、提高患者生活質(zhì)量［2］。本組病例手術(shù)結(jié)果良好，提示對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血患者，一旦確診，符合手術(shù)指征，不論發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)采取急診手術(shù)治療。由于采用顯微鏡下腦組織無牽拉手術(shù)方式，術(shù)后再出血率較以往肉眼直視下手術(shù)大大降低。

由于醫(yī)療水平及醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，顯微鏡在腦出血手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用。本組病例選擇因血腫鄰近外側(cè)裂，故采用經(jīng)外側(cè)裂入路。手術(shù)要點(diǎn)如下:骨窗下緣平中顱窩底，寬達(dá)4 cm，以避免腦水腫和/或再出血后形成腦疝，減少甘露醇使用率;充分咬除蝶骨嵴，充分暴露外側(cè)裂;熟練的外側(cè)裂解剖技術(shù)，保護(hù)好側(cè)裂血管;不使用腦壓板牽拉，做到腦組織無牽拉，避免醫(yī)源性腦損傷;解剖外側(cè)裂后用棉片鋪墊保護(hù)側(cè)裂血管;血腫用吸引器由淺入深由中央向四周輕輕分塊吸出，與腦組織粘連較緊的小血塊不可強(qiáng)行吸除，邊吸除邊用棉片輕輕填塞止血，不可損傷腦髓質(zhì);出血點(diǎn)不可盲目電凝，滲血處用棉片輕輕壓迫止血后再鋪墊止血紗布，血管活動(dòng)性出血用雙極電凝微弱電灼后再生理鹽水沖洗［4］;血腫清除完畢及止血徹底后，觀察側(cè)裂血管有無痙攣，必要時(shí)予罌粟堿浸泡緩解;放置側(cè)裂池外引流，以釋放血性腦脊液及降低顱內(nèi)壓;減張縫合硬膜。

綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)+去骨瓣減壓手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有血腫清除率高，止血徹底，再出血率低，醫(yī)源性損傷小，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)主要有技術(shù)要求較高，需要熟練的顯微手術(shù)技巧，可能導(dǎo)致外側(cè)裂血管痙攣形成腦缺血性病變，后期需行顱骨修補(bǔ)手術(shù)增加醫(yī)療費(fèi)用。

［1］劉承基.腦血管外科學(xué).第1版.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001:310-313.

［2］趙雅度.高血壓腦出血性疾病的治療//王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:867-868.

［3］熊成英，王悅兵，占劍.微創(chuàng)顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路治療基底節(jié)高血壓腦出血.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，6:155-156.

［4］蔣尊柏，雷歷，顏強(qiáng)民，等.經(jīng)外側(cè)裂入路超早期顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，3:163-164.