李改平 李海洋 李秋紅

股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，老年人股骨粗隆間骨折常常是粉碎性骨折，伴有骨質(zhì)疏松，同時(shí)合并其他內(nèi)科疾病。保守治療易引起褥瘡、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，早期手術(shù)內(nèi)固定可減少并發(fā)癥、降低死亡率和病殘率，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已被多數(shù)人接受。2006年1月至2011年6月我院收治36例此類患者療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 新鮮股骨粗隆間骨折36例，其中，男22例，女14例，年齡35～75歲，平均62歲。受傷原因:扭摔傷19例，煤井內(nèi)砸壓傷10例，交通事故傷5例，墜落傷2例。A組20例行DHS治療，B組16例行LCP治療，兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。AO分型:A1型10例，A2型21例，A3型5例，改良Evans分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型16例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例，Ⅵ型0例，合并骨質(zhì)疏松13例、高血壓7例、冠心病3例、糖尿病3例、慢支2例，無(wú)合并癥8例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患髖外側(cè)自大粗隆頂向下取10～12 cm切口，直視下閉合復(fù)位，注意恢復(fù)頸干角和前傾角。①DHS內(nèi)固定:充分顯露骨折斷端，在C型臂透視下，依次打入主釘，安放鋼板，再于主釘上方打入一枚抗旋螺釘，在股骨大粗隆下2～3 cm處進(jìn)針，使之在X線正側(cè)位像上位于股骨頸的中軸位，深達(dá)股骨頭軟骨面下5～12 mm，然后鉆孔旋入滑動(dòng)螺釘并安裝合適長(zhǎng)度的套筒鋼板，滑動(dòng)螺釘下方第一枚螺釘固定至小粗隆上方股骨矩，安裝尾加壓螺釘和皮質(zhì)釘，沖洗后置管引流，關(guān)閉切口。② LCP內(nèi)固定:麻醉、切口、復(fù)位同DHS，切開(kāi)股外側(cè)、股薄肌、骨膜外顯露，近端與大粗隆頂端平齊，先用克氏針臨時(shí)固定，至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～12 mm，透視骨折復(fù)位良好，導(dǎo)針位置適宜，再選長(zhǎng)度適宜6.5 mm自攻空心鎖釘擰入固定，同法安裝其他2～3枚鎖定螺釘，使粗隆部螺釘呈多角度分布，用皮質(zhì)骨鎖定螺釘將鋼板固定于股骨干，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，治療合并的內(nèi)科疾病，并預(yù)防下肢血栓形成。于24～48 h后拔除引流管，48 h后進(jìn)行床上股四頭肌舒縮鍛煉，1～2周起床扶雙拐患肢不負(fù)重活動(dòng)。DHS組2周后扶雙拐患肢部分負(fù)重，LCP組術(shù)后4周可以部分負(fù)重，6周后逐漸下地負(fù)重行走。對(duì)骨質(zhì)疏松及粉碎骨折者適當(dāng)推遲訓(xùn)練時(shí)間，8～10周拍片了解骨折愈合情況。

1.4 療效評(píng)定 按創(chuàng)傷髖評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(Sander標(biāo)準(zhǔn))［1］從疼痛、步態(tài)、功能、活動(dòng)、肌肉力量、日常生活及放射學(xué)的評(píng)價(jià)等七個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)55～60，良45～54，差35～44，＜35分屬失敗［1］。術(shù)后定期隨訪8～60個(gè)月，平均22.6個(gè)月，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris法評(píng)分［2］療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)≥90，良80～89，可70～79，差＜70，觀察是否并發(fā)內(nèi)置物松動(dòng)、深靜脈血栓、股骨頸切割、髖內(nèi)翻等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間比較用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)LCP組優(yōu)11例，良4例，差1例;DHS組優(yōu)12例，良5例，差3例。LCP組肺部感染1例，DHS組出現(xiàn)下肢短縮1例(＜2 cm)，髖內(nèi)翻1例，下肢深靜脈血栓形成1例.LCP組的優(yōu)良率(93.5%)與DHS組(85%)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.18，P＜0.05)，LCP組明顯優(yōu)于 DHS組.LCP組的手術(shù)時(shí)間、失血量、接受X線量均較少，與DHS組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);LCP組的骨折愈合時(shí)間與DHS組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 保守治療的對(duì)象 患者自己不愿手術(shù)的、無(wú)自主行走能力的、局部皮膚感染或終末期的患者。可以牽引8～12周.若合并有內(nèi)科疾病，請(qǐng)會(huì)診并處理，內(nèi)科疾病穩(wěn)定后才能考慮手術(shù)。

3.2 DHS優(yōu)缺點(diǎn) 遵循了AO原則，通過(guò)股骨頸軸向加壓，幾乎適用于各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折［3］，是目前Ⅱ型骨折手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折，或A1型、部分A2型，有較強(qiáng)的抗軸向應(yīng)力。①具有內(nèi)在的角穩(wěn)定性，利用其滑動(dòng)裝置，在順粗隆間骨折患者產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用，促進(jìn)骨折愈合。②DHS手術(shù)操作簡(jiǎn)單，利于普及。臨床報(bào)道其治療優(yōu)良率90%左右，有10% ～20%的失敗病例，病例選擇不當(dāng)、骨折復(fù)位不良、髖螺釘位置不佳以及骨骼質(zhì)量差均是DHS治療股骨粗隆部骨折手術(shù)失敗的原因［4］。DHS缺點(diǎn):①主釘在股骨頸內(nèi)的位置要求高，X線照射時(shí)間長(zhǎng)，趙晨等［5］關(guān)于動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，DHS手術(shù)治療Ⅲ型骨折時(shí)遠(yuǎn)期療效不佳。②對(duì)股骨頭頸血運(yùn)破壞大。③復(fù)雜骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者容易出現(xiàn)退釘、切割股骨頭頸。④DHS固定屬于髓外偏心固定方法，螺釘打入對(duì)骨質(zhì)損傷過(guò)多，力臂較長(zhǎng)，彎距較大，則易出現(xiàn)應(yīng)力集中，引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥，且抗旋轉(zhuǎn)能力差，并導(dǎo)致髖內(nèi)翻［6］，特別是在反粗隆間骨折中發(fā)生固定失敗率可達(dá)24% ～56%［7］，骨質(zhì)疏松患者還可能出現(xiàn)一定長(zhǎng)度的肢體短縮［8］。

3.3 LCP優(yōu)缺點(diǎn) 遵循了BO原則，適用于大部分Ⅲ型和Ⅳ、Ⅴ型骨折，或部分A2、A3型，有角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、X線照射量比DHS有優(yōu)勢(shì)，分析原因可能是:①3～4枚鎖定螺釘在股骨頸內(nèi)不同角度分布，形成三維框架結(jié)構(gòu)，抗旋抗拔出能力強(qiáng)大，并增加固定截面，避免應(yīng)力集中，有效防止骨折移位、滑脫和斷釘。②多釘鎖定，構(gòu)成穩(wěn)定框架，避免獨(dú)釘滑脫，骨質(zhì)疏松者也不會(huì)復(fù)位后滑脫、移位。③鋼板放在骨膜外、有限接觸或不接觸骨折區(qū)，少破壞斷端血循環(huán)，能加速骨折愈合。④LCP膨大的頭部，可包容骨碎塊，尤其可包容大粗隆骨折。較少出現(xiàn)股骨頸切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。缺點(diǎn):鋼板放置稍有偏后，則螺釘極易打出股骨頸外。

4 結(jié)論

用DHS和LCP治療股骨粗隆部骨折都能獲得良好的愈合，DHS對(duì)大多數(shù)A1型和A2型骨折很有效，但對(duì)A3型骨折效果欠佳，LCP手術(shù)創(chuàng)傷小，X線照射量少、操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)證廣，并發(fā)癥低，不易產(chǎn)生內(nèi)固定物的松動(dòng)及術(shù)后切割，在治療嚴(yán)重粉碎、骨質(zhì)疏松高齡患者骨折時(shí)優(yōu)于DHS，為A3型老年性股骨粗隆間骨折首選。本次研究的兩組病例樣本小，尚待大量病例的長(zhǎng)期隨訪研究，方可得出更加全面的結(jié)論。對(duì)Ⅵ型和部分A3型骨折，也可選用PFNA，但不是本文討論范疇。

［1］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1229-1230.

［2］Harris W H.Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatment by mold arthroplastyan.An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg Am，1969，51:737-755.

［3］邱貴興，戴尅戎，骨科手術(shù)學(xué)(上、下冊(cè)).第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:312-319.

［4］Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fracture.Clin orthop，2003，41(2):184-188.

［5］趙晨，劉德云，郭京聚，等.股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的比較.中國(guó)骨傷，2009，22(7):535-537.

［6］李光輝，夏仁云，王體沛，等.動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及療效.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(20):1538-1539.

［7］Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fracture of the femur.J Bone Joint Surg Am，2001，83-A(5):643-650.

［8］鄧玉海，王序全.動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折.臨床骨科雜志，2002，5(3):227-228.