陽建 謝景運(yùn) 鐘堅(jiān) 羅建 匡廣彪

跟腱斷裂是臨床上比較常見的運(yùn)動損傷。目前治療跟腱斷裂的手術(shù)方法有很多種［1，2］，筆者自2000年1月至2010年1月，采用手術(shù)治療開放性跟腱斷裂66例，獲得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共66例，男34例，女32例，年齡24～59歲，平均(37.6±4.5)歲。右側(cè)35例，左側(cè)31例，均為新鮮斷裂。傷后時(shí)間6 h內(nèi)手術(shù)。開放銳器割傷18例，閉合性損傷48例。受傷程度:跟腱完全斷裂24例，不完全斷裂42例。根據(jù)Kuwade［3］分類法，Ⅰ型:19例，跟腱部分?jǐn)嗔眩秶?0%;Ⅱ型:16例，跟腱斷裂范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷端缺損＜3 cm，單純端-端縫合可修復(fù);Ⅲ型:17例，跟腱斷裂范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷端缺損在3～6 cm;Ⅳ型:14例，跟腱完全斷裂且修除因損傷而變性壞死組織后，跟腱斷端缺損＞6 cm。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取俯臥位，大腿中部扎氣囊止血帶，對于開放性損傷，常規(guī)清洗消毒創(chuàng)面，仔細(xì)清創(chuàng)，充分顯露跟腱斷端并稍加修整，對于閉合性損傷，采用跟腱內(nèi)側(cè)切口，顯露跟腱，清除血塊及瘢痕。對于Ⅰ、Ⅱ型斷裂，采用膝屈曲30°，踝中度跖屈，斷端如亂麻狀修整后采用7號絲線，行Kellssler縫合腱端，然后在腓腸肌肌腹與腱膜移行部中間1/3做倒V形切口，深度為跟腱的1/2，向下翻轉(zhuǎn)覆蓋跟腱斷裂處，將此翻轉(zhuǎn)瓣1號絲線垂直褥式縫合固定到跟腱兩斷端，翻轉(zhuǎn)處進(jìn)行腱膜縫合。對于Ⅲ、Ⅳ型跟腱損傷，在屈膝30°、踝跖屈30°測量跟腱缺損長度。然而采用上述翻瓣的方法橋接跟腱的斷端，縫合固定，并在低張力下縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用長腿石膏前托固定膝關(guān)節(jié)于屈曲60°。踝關(guān)節(jié)跖屈20°位，拆線后用長腿石膏管形固定3周，3周后拆線，換踝關(guān)節(jié)于跖屈20°位短腿石膏管形再固定3周，石膏拆除后開始逐漸加強(qiáng)肌力鍛煉，需穿4～6 cm高跟鞋，每周去除1 cm至鞋跟完全去除，術(shù)后1周開始進(jìn)行跟腱按摩，預(yù)防跟腱與皮膚粘連。

1.4 評價(jià)方法 Arner-Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):患肢無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍減少＜1 cm，背伸、跖屈角度減小≤5°;良:輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍減少≤3 cm，背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少 5°～15°;差:患者有明顯不適、跛行、不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍減少＞3 cm，背伸角度減少在10°以上，跖屈角度減少 ＞15°。

2 結(jié)果

本組66例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間16～36個(gè)月，平均(14.2±2.6)個(gè)月，無跟腱再斷裂、切口表淺或深部感染、皮緣壞死等并發(fā)癥。腓腸神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺正常。43例恢復(fù)傷前工作與學(xué)習(xí)，恢復(fù)工作時(shí)間平均為10周(4～20周)。23例均恢復(fù)傷前體育活動，恢復(fù)傷前體育活動時(shí)間平均為20周(18～24周)。小腿最大周徑傷側(cè)較對側(cè)平均減少0.4 cm(0.2～0.8 cm)，跟腱斷裂平面周徑傷側(cè)較對側(cè)平均增粗0.5 cm(0.3～0.7 cm)。按 Arner-Lindolm評分，優(yōu)45例，良10例，可4例，差1例。

3 討論

3.1 手術(shù)方法的選擇 對新鮮跟腱斷裂的最佳治療方法一直存有爭議［4，5］。治療的目的是使患者在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)工作及傷前的運(yùn)動，減少并發(fā)癥。有學(xué)者相信非手術(shù)治療與手術(shù)治療結(jié)果相似，他們希望通過非手術(shù)治療避免手術(shù)修復(fù)的并發(fā)癥。Roberts等［6］非手術(shù)治療新鮮跟腱斷裂49例，平均隨訪42個(gè)月，僅1例發(fā)生跟腱再斷裂。但非手術(shù)治療臨床療效各家報(bào)告相差懸殊，有學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療跟腱再斷裂發(fā)生率高。多數(shù)專家對新鮮跟腱斷裂越來越傾向于手術(shù)治療［7，8］。

就療效而言，一般認(rèn)為［9，10］開放性手術(shù)修復(fù)效果好，術(shù)后并發(fā)癥少，患者滿意率高。早期功能鍛煉是提高術(shù)后療效及降低并發(fā)癥的有效途徑［11，12］。功能鍛煉可促進(jìn)跟腱愈合，減少炎性反應(yīng)及滲出，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但前提條件是縫合方法能提供足夠的修復(fù)力量，可保證踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。跟腱端-端縫合，參照屈肌腱的縫合方法，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有上百種［13，14］，如 Benull法、“8”字縫合法及 Kessler法。但跟腱與-般屈肌腱不同，其承載力量之強(qiáng)大，諸多縫合方法都難以達(dá)到跟腱早期功能鍛煉所需的張力，就無法談及功能鍛煉的問題，所以跟腱術(shù)后常伴發(fā)再次斷裂或跟腱粘連，最終影響手術(shù)治療效果。

開放性跟腱斷裂多為直接切割所引起，其腱束斷面整齊或基本完整，腱旁組織損傷一般也較輕，且此類損傷多在急診手術(shù)修復(fù)，一般以斷端直接縫合為主。但間斷和褥式法抗張強(qiáng)度低，不能使肌腱縫合口承受較大的張力，也不能使斷端對合良好，外露線結(jié)多，異物反應(yīng)大，術(shù)后粘連發(fā)生率高，且易造成跟腱斷端腱束劈裂，影響肌腱愈合質(zhì)量。其他形式的修復(fù)如Bunnell法、雙十字交叉法及改良Bunnell法等，縫線易在斷面分布不均，使斷端對合欠佳。研究認(rèn)為［15，16］，跟腱愈合過程中，腱周組織的修復(fù)起著關(guān)鍵性的橋接作用，雖然在橫斷的肌腱部分，腱細(xì)胞也有試圖修復(fù)的表現(xiàn)，但沒有腱周組織的參與，跟腱的愈合將可能是不完全的。跟腱的修復(fù)是在斷端表面相連后，再依靠腱內(nèi)外組織增生、充填，由表入里、由外向內(nèi)的向心性修復(fù)，故跟腱修復(fù)手術(shù)時(shí)腱周組織的緊密對合及腱周組織的保護(hù)極為重要。手術(shù)應(yīng)仔細(xì)保護(hù)腱膜，勿過多地剝離跟腱周邊正常皮膚，保護(hù)腱周血供，保證吻合跟腱的強(qiáng)度及斷端吻合的質(zhì)量，斷端對合嚴(yán)密，異物反應(yīng)少為原則。本組66例患者按Arner-Lindolm評分，優(yōu)45例，良10例，可4例，差1例。本組66例，除1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生再斷裂外均獲得了良好的療效。在該例患者再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)斷緣撕裂現(xiàn)象，可能由于患者不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捤隆?/p>

3.2 手術(shù)治療方法及療效 跟腱斷裂以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法主要有Lindhlom法、Bosworth修補(bǔ)術(shù)及Bunnell縫合法，改良Kellssler縫合法、倒V-Y腱成形術(shù)［17］也取得良好的臨床效果。本組中采用的縫合方法，較好的保留了跟腱的血運(yùn)，跟腱縫合后張力較小，跟腱因有翻轉(zhuǎn)的腓腸肌腱橋接加強(qiáng)了縫合端的抗拉能力，縫合牢靠，再斷裂發(fā)生率低，并可早期主動跖屈訓(xùn)練，而且盡量保留肌肉組織，該方法能較好解決跟腱較大距離的缺損，并能保留跟腱血運(yùn)。跟腱愈合受很多方面的影響，要徹底清除血腫、瘢痕，盡量在無張力或張力較小的情況下縫合跟腱，有正確合理的吻合方法，術(shù)中盡量少破壞跟腱周圍的血管網(wǎng)，術(shù)中的無創(chuàng)操作、顯露技巧和腱周圍組織的修復(fù)方法及術(shù)后預(yù)防性功能鍛煉都至關(guān)重要。石膏外固定的時(shí)間一定要保證，避免再次斷裂，術(shù)后鍛煉要循序漸進(jìn)。

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