張敏

手足口病是腸道病毒引起的常見傳染病，以柯奇病毒和腸道病毒71型(EV71)最常見。以5歲以下幼兒發(fā)病最為常見，2～4歲發(fā)病率最高。主要以發(fā)熱和手足口腔等部位皮疹、潰瘍?yōu)樘卣?，大多?shù)預后良好，少數(shù)患兒可導致嚴重并發(fā)癥如急性心肌炎，腦水腫、無菌性腦膜炎、肺水腫、急性遲緩性麻痹等，這類患兒早期臨床表現(xiàn)多不典型，而病情進展兇猛，病死率高［1］，但如果細致觀察，及時識別，加強護理措施，可提高治愈率，降低病死率。現(xiàn)將我科2009年6月至2011年2月收治的60例危重手足口病患兒的護理報告如下。

1 一般資料

本組60例危重癥手足口病患兒中，男34例，女26例，0～1歲16例，1～3歲32例，3～5歲8例，5歲以上4例。主要臨床表現(xiàn)是持續(xù)發(fā)熱，皰疹，末梢循環(huán)差，血壓不穩(wěn)定，個別患兒伴有嘔吐、驚跳、肢體抖動，X線檢查肺部均出現(xiàn)有粗影，所有病例均符合為重手足口病的臨床診斷標準［2］。60例患兒均入住重癥監(jiān)護病房，經(jīng)過給予心電及血壓監(jiān)測監(jiān)護、24 h留置尿管并記錄出入量及搶救治療和護理后，其中54例康復出院，6例死亡。

2 臨床護理

2.1 消毒隔離與皮膚護理 患兒人院后立即隔離入住ICU病房，保持空氣流通清新，凡接觸患兒的醫(yī)護人員按操作規(guī)程穿隔離衣及戴帽子、口罩、手套，穿鞋套等，對接觸患兒及陪護人員必須及時清潔雙手。使用過的聽診器、血壓器每天用0.1%含氯制劑擦拭。患兒的排泄物、嘔吐物用及接觸過的桌椅、餐具和所用衣物等要專門消毒處理。ICU病室內(nèi)每天要定時開窗通風并進行空氣消毒機定時消毒3次，走廊、醫(yī)護辦公室每晚用紫外線。及時為患兒更換衣服、被褥，保持床鋪平整干燥，避免或減少對皮膚的不良刺激。及時為患兒剪短指甲，必要時用布巾包裹雙手，防止因皮疹瘙癢而抓破皮膚，保持患兒皮膚清潔干燥，避免發(fā)生感染。對皮疹、皰疹破裂者，及時用聚維酮碘涂擦。對皮損已結痂的患兒要讓其自行脫落，不可強行撕脫［3］。

2.2 體溫的觀察與護理 每隔2 h測量體溫一次并記錄，同時測腋溫與肛溫，以便進行對比幫助判斷病情。低熱者加強觀察，多飲溫開水;體溫超過38.5℃以上者，給予酒精擦浴或冰敷等物理降溫，根據(jù)情況使用藥物降溫;持續(xù)高熱者給予降溫毯降溫，酌情使用氯丙嗪等。嚴密觀察患兒面部顏色、皮膚出汗情況，防止因出汗過多而引起水電解質紊亂，降溫后及時測量體溫并記錄。

2.3 呼吸系統(tǒng)的觀察與護理 建立人工氣道，進行氣管插管(氣管導管選擇3.5號～4.5號)，呼吸機輔助通氣，并專人護理。密切觀察呼吸變化，注意有無呼吸三凹征、呼吸肌疲勞等異常呼吸，及時進行血氣分析，并根據(jù)血氣分析結果隨時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，防止呼吸衰竭的發(fā)生。隨及時吸凈導管內(nèi)痰液，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護理 密切觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化，注意有無煩躁不安、精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚跳、肢體抖動、無力、癱瘓等病情加重現(xiàn)象，如有異常要及時報告值班醫(yī)生，立即進行搶救。根據(jù)病情給予20%甘露醇、糖皮質激素、速尿等藥物，以降低顱內(nèi)高壓，防止腦水腫的發(fā)生。

2.5 循環(huán)系統(tǒng)觀察與護理 所有患兒要24 h進行心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，注意心率、心律及血壓的變化及有無面色蒼白、四肢發(fā)涼，指趾端發(fā)紺，皮膚花紋等嚴重情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，立即實施搶救，給予擴容、改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌等搶救措施。24 h留置導尿，并記錄24 h出入量。

2.6 拔管護理 先停鎮(zhèn)靜藥再后停呼吸機，6 h～12 h待完全清醒再次評估氣道通暢情況。拔管前30 min，用地塞米松0.2 mg/kg靜脈注射后，酌情拔管并注意備好再次插管用品，然后用腎上腺素、地塞米松霧化，拔管前后各停喂1次餐。

2.7 飲食與口腔護理 給予高蛋白、高維生素、刺激性小、易消化的流質或半流質飲食，保持營養(yǎng)均衡，食物溫涼、清淡，不能進食者給予鼻飼。保持口腔清潔，防止細菌繼發(fā)感染。每天用溫開水清洗口腔3次，注意觀察患兒口腔黏膜的變化，如口腔有無潰瘍、糜爛等。口腔有潰瘍的患兒，可涂思密達，減輕食物對口腔黏膜的刺激［4］。

2.8 心理護理與健康指導

2.8.1 心理護理 根據(jù)患兒的生理性格特點，做好心理護理。要用溫和的態(tài)度，愛護體貼患兒，消除患兒的陌生感和恐懼感，保持情緒穩(wěn)定，避免哭鬧?；純耗挲g幼小，手足口皰疹的疼痛刺激劇烈，加之陌生、封閉的環(huán)境，使患兒容易產(chǎn)生躁動心理，醫(yī)護人員在進行檢查或操作時不配合。因此，護理人員應根據(jù)患兒的生理性格特點，做好心理護理，用親近的態(tài)度對待患兒，取得其信任［5］。進行治療時，應該盡量集中進行，減少不必要的刺激，穩(wěn)定患兒情緒穩(wěn)定，爭取配合治療。

2.8.2 健康指導 加強手足口病知識的宣傳教育，引起家長的重視，盡可能預防該病的發(fā)生。年齡幼小的兒童，家長要注重自身衛(wèi)生，保護好幼兒。年齡較長的兒童，家長要教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，做到勤洗手;要保持良好的居住環(huán)境，每日定時開窗通風，保持空氣新鮮。注重孩子的營養(yǎng)和休息，加強體育鍛煉，增加戶外活動時間，提高機體抵抗力。疫情期間，應避免到人群集中地，以縮小感染范圍。

3 小結

危重癥手足口病患兒年齡小，病情進展迅速，特別是并發(fā)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等危重患兒，早期臨床表現(xiàn)不典型，首診時容易忽略，病死率高，加強消毒隔離措施，做好呼吸道護理，重點做好心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)的觀察與護理，力爭做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，是提高危重手足口病患兒搶救成功率的關鍵。

［1］趙祥文，樊尋梅，魏克倫，等.兒科急診醫(yī)學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:604.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診斷指南，2008.

［3］彭莉，陳淑珍，周蓓，等.危重手足口病患兒的護理.護士進修雜志，2011，26(7):621-622.

［4］胡雪元，葉玲.634例手足口病患兒的臨床觀察和護理.護理實踐與研究，2009，6(8):60.

［5］翟永玲，張艷艷.小兒手足口病護理體會.齊魯護理雜志，2005，11(4):339.