方植 李成榮 孫瑩瑩

隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，以及人口老齡化的進程加快，一些退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴重的創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎和感染性關(guān)節(jié)炎遺留關(guān)節(jié)破壞的患者為了解除關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、糾正膝關(guān)節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定選擇了做人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。這些年，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提升，接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也逐年增加。根據(jù)骨科年會的報告，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10年以上隨訪滿意率達90%以上。目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率很高，已經(jīng)成為一種重要的治療膝關(guān)節(jié)病的方法。而圍手術(shù)期護理也成為了手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。我院骨科于2007～2012年共做人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)48例(退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎15例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，關(guān)節(jié)結(jié)核2例，均為雙膝;嚴重的創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎4例)，經(jīng)過精心的評估、治療和護理均取得滿意效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 常見問題及原因

1.1 幫助患者提高環(huán)境適應(yīng)能力 患者長期行動不便，又來到醫(yī)院這一陌生的新環(huán)境，對醫(yī)生、護士、工作人員都不認識，脾氣秉性不了解;醫(yī)院工作環(huán)境、相關(guān)制度不清楚。既打亂了生活規(guī)律又怕自己說錯話、做錯事。

1.2 做好患者的心理疏導(dǎo) 患者因為長期的疼痛和關(guān)節(jié)功能受限，生活質(zhì)量低下，表現(xiàn)為情緒低落，脾氣暴躁，不愿意交流，又恐懼手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后的情況。害怕錢也花了、罪也遭了、手術(shù)還不成功。

1.3 為患者提供舒適的生活護理 清潔、溫馨、安靜的環(huán)境，病室適宜的溫濕度，柔軟舒適的被服是患者休養(yǎng)的首要條件;在患者臥床期間怎樣有效止痛、選擇什么樣的臥位、進食哪些飲食、怎么接大小便是他們最關(guān)心的問題之一。

1.4 有效的預(yù)防并發(fā)癥 感染、血栓栓塞、皮膚壞死、神經(jīng)血管損傷、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)是手術(shù)后有可能發(fā)生的幾種并發(fā)癥，術(shù)后護士能否積極有效的配合醫(yī)生做好患者的預(yù)防用藥、病情觀察并及時發(fā)現(xiàn)問題是手術(shù)成功的有力保證。

1.5 合理專業(yè)的功能鍛煉 由于患者長期活動受限，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶的軟組織萎縮、粘連明顯，伸膝裝置纖維化造成康復(fù)訓(xùn)練難度大、時間長的特點。根據(jù)患者的個體差異認真做好評估和護理計劃，制定一套切實可行的功能鍛煉計劃并根據(jù)病情隨時對計劃進行修改完善，滿足個體要求是患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

2 處理對策

2.1 患者入院后護士要引領(lǐng)患者及其家屬參觀一下醫(yī)療環(huán)境，介紹主管醫(yī)生和護士，告知患者相關(guān)制度要求和注意事項，介紹同室病友或同種疾病術(shù)后患者給他認識，以便患者間的交流，使患者盡快熟悉、適應(yīng)新環(huán)境。

2.2 患者入院后，護士應(yīng)主動熱情地與其溝通、交流，詳細詢問既往史，學(xué)會傾聽，多給他們訴說的機會，多理解同情他們，給他們介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平，列舉成功病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.1 患者入院后護士需要積極為其提供清潔舒適、溫馨安靜的休養(yǎng)環(huán)境，每天按時通風(fēng)，被服經(jīng)常換洗，保證干燥、平整。

2.2.2 護士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情，不同民族習(xí)慣、宗教信仰，個人飲食習(xí)慣和患者共同制定飲食計劃并實施，保證患者均衡的營養(yǎng)攝入。

2.2.3 在患者臥床期間，護士應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患者被動伸直患膝關(guān)節(jié)(患足跟部墊軟枕);幫助患者用便器在床上接大小便。

2.2.4 術(shù)后有效評估患者疼痛的程度，必要時配合醫(yī)生為患者采取持續(xù)鎮(zhèn)痛措施，緩解患者疼痛。

2.2.5 嚴格遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;低分子肝素鈉和利伐沙班的應(yīng)用要定時、足量，并嚴密觀察有無用藥后出血反應(yīng)，合并有高血壓的患者要切實做好血壓的控制工作。

2.2.6 術(shù)后護士要嚴密觀察患者生命體征變化;觀察患肢皮膚溫度、色澤、感覺、運動、足背動脈搏動情況;測量患肢周徑，評估患肢腫脹程度并準(zhǔn)確記錄、交班。如果患肢腫脹明顯，應(yīng)當(dāng)抬高床尾10～15 cm，以利靜脈回流，減輕腫脹。同時使用底靜脈泵，以促進下肢血液循環(huán)。

2.2.7 術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。早期功能鍛煉可以在保持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)張力或松弛情況下，加強膝關(guān)節(jié)周圍諸肌群的協(xié)同收縮，增加肌肉力量，改善關(guān)節(jié)的屈、伸活動及穩(wěn)定作用;可以改善和增加局部血液循環(huán)與關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝，促進損傷結(jié)構(gòu)的愈合;對預(yù)防肌腱及關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮，軟化瘢痕，恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體的功能具有重要的作用［1］。手術(shù)當(dāng)日麻醉平面消退后即可主動或被動活動足趾、踝關(guān)節(jié)，10次/h，同時使用足底靜脈泵，以促進下肢血液循環(huán)-使患肢足部最大限度背伸后維持3～5 s，緩慢放松，再最大限度跖屈后維持3～5 s，緩慢放松，如此反復(fù)運動(即踝泵運動)，頻率不宜過快，動作必須到位。

2.2.8 術(shù)后第一天:踝泵運動繼續(xù)堅持，配合股四頭肌等長收縮運動-盡量伸膝，在不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動的情況下，背伸踝關(guān)節(jié)，收縮股四頭肌，持續(xù)5s后放松為一次，在不增加疼痛的前提下盡可能多做(每天至少500次，分4～5次做完)。

2.2.9 術(shù)后第二天:踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動交替進行，并協(xié)助患者開始進行直腿抬高運動，要求先被動再主動，抬起高度為距床面20 cm，在空中滯留10 s，60～100次/d，最遲術(shù)后7 d完成;還可做抱大腿屈膝動作，5～10次/d。

2.2.10 術(shù)后第三天:在拔除引流管，并復(fù)查X線片位置后可開始進行患肢持續(xù)被動運動(CPM)鍛煉:有助于關(guān)節(jié)內(nèi)組織的恢復(fù)、避免粘連，利于功能的恢復(fù)。方法-將患肢置于CPM機上，調(diào)整好姿勢，一般從20°開始，根據(jù)腫脹程度以及患者自身情況調(diào)節(jié)CPM運動量，范圍由小到大，循序漸進，以患肢無不適為宜，并適當(dāng)休息，每隔1日遞增5°～10°，每次鍛煉30 ～60 min，2 次/d［2］，術(shù)后 15 d 膝關(guān)節(jié)屈曲可達 95°～120°。行CPM鍛煉后可配合推髕運動，每組30次，10～15 s/次。每次運動后可以進行冰敷鎮(zhèn)痛。

2.2.11 術(shù)后3～14 d:除堅持進行上述功能鍛煉外還可練習(xí)床旁屈膝，扶助行器行走等鍛煉，根據(jù)患者的耐受能力隨時加減運動強度。休息和睡眠時，在足跟處墊軟枕以幫助膝關(guān)節(jié)呈被動伸直的功能位。

2.2.12 患者術(shù)后14 d拆線，出院，此期鍛煉可遵循站→坐→蹲的原則，以恢復(fù)肌力為主，可扶拐行走、棄拐行走、上下樓梯鍛煉等，并告知復(fù)診時間，一般為術(shù)后1個月、3個月、6個月、1～2年。

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝關(guān)節(jié)疾患終末治療的有效方法，但膝關(guān)節(jié)是人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、對運動要求較高的關(guān)節(jié)，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后功能康復(fù)往往是一個漫長的過程，存在諸多潛在風(fēng)險因素［3］，醫(yī)護人員在圍手術(shù)期認真的評估，及時全面的指導(dǎo)，深入細致有針對性的康復(fù)護理和患者有效的配合功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高手術(shù)療效，提高患者生活質(zhì)量的重要保證。

［1］童培建，肖魯偉.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù).人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治及術(shù)后康復(fù)，2006，1(2):156.

［2］崔利英.60例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)護理.現(xiàn)代護理報，2011，5:21.

［3］陳向東，戴鳴海.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者持續(xù)被動運動干預(yù)對功能康復(fù)的影響.中國實用護理雜志，2011，27(32):24.