朱燕雙 陳惠媚

隨著科學(xué)的發(fā)展，社會的進(jìn)步，人們生活水平的提高，21世紀(jì)的醫(yī)療護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不僅僅是提高醫(yī)療護(hù)理人員素質(zhì)管理，護(hù)理技術(shù)管理、護(hù)理環(huán)境管理、護(hù)理文化管理和護(hù)理制度管理等，更重要的是提升“以患者為中心”的護(hù)理理念，提高以整體護(hù)理為根本的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，滿足患者的需要。這是新時代發(fā)展的要求，也是現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)科學(xué)發(fā)展的必然趨勢[1]。衛(wèi)生部在2010年初提出了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，主題是“夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”。為積極響應(yīng)衛(wèi)生部提出的號召，我院開展了各種爭先創(chuàng)優(yōu)活動。2011年5月，我科確定為我院第三批創(chuàng)優(yōu)試點病房，結(jié)合血液科的特色開展各種優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，如將優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念貫穿于留置PICC導(dǎo)管的患者中，并取得一定成效，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報告如下。

1 入院護(hù)理

入院護(hù)理是護(hù)理工作的第一道門檻，也是建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)。護(hù)理人員應(yīng)該以人為本，轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)，重技術(shù)、輕服務(wù)”的觀念，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理貫穿于患者的整個診治康復(fù)過程中。南丁格爾曾說過:“護(hù)士工作的對象，不是冷冰冰的石頭、木頭和紙片，而是具有熱血和生命的人類。護(hù)士必須具有一顆同情心和一雙愿意工作的手，才能達(dá)到服務(wù)的最終目的?！币虼耍绻o(hù)理人員沒有愛心，缺乏理解與包容就很難完成自己的本職工作[2]。這也就要求護(hù)理人員應(yīng)該從入院護(hù)理入手，做好留置PICC導(dǎo)管患者的護(hù)理。

1.1 備好床單元，接待新患者 當(dāng)護(hù)理人員接到門診或急診電話有新患者入院后，應(yīng)首先準(zhǔn)備好床單元，如病情緊急，需準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧、吸痰裝置等;當(dāng)患者來到病區(qū)后，護(hù)理人員應(yīng)面帶微笑，起立迎接新患者，給患者和家屬留下良好第一印象，如果是急診入院患者，我科護(hù)理人員應(yīng)與急診科護(hù)理人員做好交接班，重點關(guān)注臥床患者的皮膚情況。

1.2 安置好患者，通知主管醫(yī)生 護(hù)理人員護(hù)送患者至病床邊，妥善安置，完成入院體重、生命體征等的收集，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀態(tài)、過敏史、用藥史、疾病史等情況，并通知主管醫(yī)生。

1.3 做好入院宣教 護(hù)理人員應(yīng)主動進(jìn)行自我介紹，向患者或家屬介紹管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長，介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴的使用、作息時間及有關(guān)管理規(guī)定等，并通知工友送開水至床旁。鼓勵患者和家屬表達(dá)自己的需要和顧忌，建立信賴關(guān)系，減輕患者住院的陌生感或孤獨感。

1.4 做好PICC導(dǎo)管相關(guān)知識的宣傳 由于血液科患者大多使用的化療藥物對血管刺激性大，多次注射常會引起靜脈炎及周圍組織炎癥[3]。因此對于確診血液病的患者，護(hù)理人員應(yīng)在其確診后第一次入院、第一次治療、第一次評估就鼓勵患者使用PICC導(dǎo)管，給患者貫徹一針完成所有治療的理念，并發(fā)放相關(guān)資料，這樣可避免藥液外溢而造成組織損傷壞死。

1.5 提高患者的舒適度 協(xié)助當(dāng)天入院患者修剪指甲(趾甲)，避免指甲(趾甲)殘留的污垢帶來感染，同時避免指甲(趾甲)抓破皮膚帶來感染;指導(dǎo)入院患者更換患者服，對于生活不能自理者協(xié)助更換衣物;提供適宜的病室溫度，尤其夏天開空調(diào)時要囑患者關(guān)好窗戶，多喝水，注意保暖;病房經(jīng)常開窗通風(fēng)(開窗時記得關(guān)閉空調(diào))，保持空氣新鮮;病房每天最少紫外線消毒一次;保持病室安靜、光線適宜、操作要盡量集中，以保證患者睡眠良好，尤其夜間要做到三輕:走路輕、說話輕、操作輕?？傊?，護(hù)理人員應(yīng)從平時日常工作中的點滴入手，體現(xiàn)“以患者為中心”的理念，提高患者的舒適度，提高護(hù)理質(zhì)量。

2 PICC術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 置管前對患者及家屬講解化療藥對血管的刺激、損傷，置管的必要性、方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除對置管術(shù)的恐懼心理，征得患者及家屬的同意和配合，并簽署置管同意書。對于心存疑慮的患者，護(hù)理人員可帶其感官已留置PICC導(dǎo)管的患者，讓患者與患者面對面交流，減少恐懼感。

2.2 評估肘部血管 了解患者頸部、胸部是否行過大手術(shù)，是否有頸部、胸部放療史，是否插過中心靜脈導(dǎo)管，是否有上肢靜脈回流受阻等。評估患者貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈條件，選擇局部皮膚完好，粗、直、彈性好的血管。

2.3 更衣與備皮 告知置管患者沐浴更衣的必要性及重要性，如果患者肘部毛發(fā)過多需要給予備皮。

2.4 做好置管前指導(dǎo) 如深呼吸、下頜角壓置管側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)等，在置管30min前可囑咐患者多喝熱水，加速血運循環(huán)，使血管充盈，提高置管的成功率。

3 PICC術(shù)中護(hù)理

3.1 置管環(huán)境 一般留置PICC導(dǎo)管是在血漿置換室進(jìn)行，操作前要用紫外線消毒30min，以減少感染的機(jī)會。夏天，在患者置管前開空調(diào)，保持在26℃;冬天，先開取暖器，使患者在舒適的溫度中完成操作，減少患者的不適感。

3.2 用物準(zhǔn)備 肝素鈉生理鹽水溶液100ml(含肝素100U)，生理鹽水250ml，BD導(dǎo)管1套(配穿刺包1個)，無菌手套2副，乙醇，安爾碘，正壓接頭1個，彈力繃帶1卷，止血帶1根，棉簽2包。

3.3 置管長度測量 置管長度是指預(yù)穿刺點沿靜脈走向至對側(cè)胸骨關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣減去1cm，從測量起點至終點如一字形或從穿刺點沿靜脈走向至右胸骨關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間[4]。

3.4 操作過程 患者取平臥位，置管過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。先用乙醇紗布3塊以順時針、逆時針方向交替消毒穿刺部位，以穿刺點為中心消毒范圍為10cm×10cm，以充分消毒皮膚。然后相同方法用安爾碘紗布消毒3遍，待干。接著，換一副無粉手套鋪好洞巾，用20ml生理鹽水充分沖洗導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)前量好的長度，拔出導(dǎo)絲至該長度小1cm處，切斷多余的導(dǎo)管。助手幫助扎好止血帶，術(shù)者使用安全型穿刺鞘穿刺，成功后拔出針芯并按下白色按鈕(防針刺傷)，將導(dǎo)管勻速送入血管里，1cm/次。當(dāng)導(dǎo)管長度進(jìn)到約20cm左右時，助手指導(dǎo)患者頭偏向穿刺側(cè)，協(xié)助患者用自己的下頜骨去抵術(shù)側(cè)肩部，防止導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈。送管至“0”刻度后，退出穿刺鞘并撕裂。接20ml生理鹽水，撤除導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，抽回血，確定在血管后用生理鹽水20ml脈沖管并用肝素液正壓封管，導(dǎo)管尾端連接正壓接頭，3 m敷料貼進(jìn)行固定[5]。標(biāo)明穿刺時間，彈力繃帶壓迫止血，4 h后去除繃帶。此外，穿刺過程護(hù)理人員要保持操作界面整潔，避免患者及家屬見到血液緊張或不滿，同時也會影響操作者的形象。操作過程與患者聊天，分散患者注意力，減輕緊張情緒。

4 PICC術(shù)后護(hù)理

4.1 彈力繃帶壓迫 彈力繃帶止血4h后去除，護(hù)理人員應(yīng)觀察穿刺處有無出血，如有小量出血，可以用繃帶繼續(xù)壓迫一段時間。

4.2 更換敷貼 置管次日更換敷貼1次，以后每周更換敷貼及正壓接頭1～2次，敷貼有卷邊或是疑有污染，要及時更換，操作時要嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止靜脈炎的發(fā)生。在休療期間，要每周生理鹽水脈沖式?jīng)_管后肝素液封正壓封管、換敷貼和正壓接頭1次，以防堵管。

4.3 健康教育 教會患者觀察并及時反饋信息，保持局部皮膚清潔、干燥;攜帶PICC導(dǎo)管一般不影響日常生活，平時不限制手臂活動，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)募覄?wù)勞動和鍛煉，但應(yīng)避免置管側(cè)手臂提過重的物品，也不要用此手臂做托舉啞鈴、打籃球等持重鍛煉，也不可做外旋、外展活動;置管后一天若穿刺點無明顯出血，可做松握拳及旋腕鍛煉，2次/d，15 min/次。

4.4 堵管處理 如有堵管，常用肝素鈉或尿激酶進(jìn)行溶栓。

4.5 導(dǎo)管維護(hù) 化療患者一般都帶管回家，每一個帶管患者都有一張PICC健康教育單，囑咐患者一定要按照要求及時回醫(yī)院沖管、換敷貼及正壓接頭;如果是外地患者，囑患者拿PICC健康教育單到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行操作，必須嚴(yán)格按照要求操作，防止堵管和靜脈炎的發(fā)生;建立電話回訪制度，督促患者按時回院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

5 體會

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”工作的目標(biāo)就是要落實“貼近臨床、貼近患者、貼近社會”的三貼近原則，做到讓患者滿意、社會滿意、政府滿意、護(hù)士滿意，最終達(dá)到優(yōu)化護(hù)理模式、深化整體護(hù)理、落實護(hù)理職責(zé)、提高管理效率、促進(jìn)專業(yè)發(fā)展的目的。因此，在血液科PICC置管患者中貫穿“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的理念，是促進(jìn)護(hù)患關(guān)系、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要措施。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動的開展和PICC置管術(shù)的逐漸普及，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理為我們贏得了榮譽(yù)，問卷調(diào)查滿意率逐月提高。我們的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)始終秉承“一切為了患者，一切服務(wù)患者，一切方便患者”的工作理念，把患者放在首位，從細(xì)節(jié)入手，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理做到床邊，將溫馨服務(wù)傳到患者身邊，將全程無縫隙的安全貫穿在患者住院、置管的全過程，為留置PICC的病友健康恢復(fù)起到積極的推動作用，為他們提供更周到、更全面的護(hù)理服務(wù)。

[1]崔曉芳，肖新瑜.淺談優(yōu)質(zhì)示范病區(qū)的護(hù)理溝通技巧.河南外科學(xué)雜志，2011，6:155-156．

[2]王偉志，王紅.深化整體護(hù)理是理念與行為變革的過程.中華護(hù)理雜志，2000，35(7):416．

[3]張淑青，張靈芝.血液病患者PICC導(dǎo)管機(jī)械性靜脈炎預(yù)防的護(hù)理體會.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，4:313-314．

[4]陳藝，簡黎.關(guān)于血液內(nèi)科在PICC置管的臨床護(hù)理措施與體會. 醫(yī)學(xué)信息，2008，2(1):128-130．

[5]郭麗明，趙慶華.PICC置管長度測量的技巧.護(hù)理研究，2005，8:1465．