劉大東

近年來，重癥腦卒中患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的發(fā)病率相對(duì)較高，而且其病死率相對(duì)較高，但是其臨床表現(xiàn)不典型，并且存在嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性，這給臨床診斷和治療帶來了較大的難度［1］。本研究中，2010年7月至2012年7月期間，我院診治的142例重癥腦卒中患者，其中64例并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，給予相應(yīng)的抗感染治療，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2012年7月期間，我院診治的64例重癥腦卒中患者，其中男38例，女26例，年齡56.0～72.0歲。好發(fā)于重癥腦卒中的急性期和長期住院的臥床期，而且患者多伴有糖尿病、高血壓，以及慢性肺部疾病等多種基礎(chǔ)性疾病，在意識(shí)障礙、鼻飼管留置、氣管切開，以及抗生素和H2受體拮抗劑使用不當(dāng)?shù)那闆r下，患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀不典型，而急性感染中毒癥狀相對(duì)較為突出的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合胸部X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、超敏C-反應(yīng)蛋白檢查、病原菌培養(yǎng)檢查，以及顱腦CT、MRI結(jié)果，符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的各類腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均確診為重癥腦卒中合并醫(yī)院獲得性肺炎。

1.2 治療方法 根據(jù)重癥腦卒中的具體病情，進(jìn)行個(gè)性化的治療方案，并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)，先經(jīng)驗(yàn)性給藥，給予足量、廣譜抗生素，然后根據(jù)藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感性抗生素，進(jìn)行相應(yīng)給藥調(diào)整。

2 結(jié)果

2010年7月至2012年7月期間，我院診治的142例重癥腦卒中患者，其中64例并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，發(fā)病率為45.1%，經(jīng)過相應(yīng)抗感染治療后，33例死亡，其死亡率高達(dá)51.6%。33例死亡病例中，13例死于醫(yī)院獲得性肺炎、15例死于腦功能衰竭，以及5例死于其他原因。痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌感染為主，對(duì)第三代頭孢、喹諾酮類藥物耐藥性較嚴(yán)重，而對(duì)亞胺培南、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，以及碳青霉烯類類抗生素相對(duì)較為敏感。

3 討論

有報(bào)道稱，腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率為13%～20%，其病死率可以達(dá)到11% ～15%［2］，本研究中，142例重癥腦卒中患者，其中64例并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，發(fā)病率為45.1%，經(jīng)過相應(yīng)抗感染治療后，33例死亡，其死亡率高達(dá)51.6%，結(jié)果表明，與一般腦卒中患者相比，重癥腦卒中患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率和病死率均明顯升高，醫(yī)院獲得性肺炎成為重癥腦卒中患者死亡的重要因素。所以，加強(qiáng)醫(yī)院獲得性肺炎的防治，對(duì)于降低重癥腦卒中患者的病死率，具有至關(guān)重要的臨床意義。

老年患者由于自身生理功能的減退，以及多合并多種基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致機(jī)體的抵抗力明顯降低，導(dǎo)致老年患者成為醫(yī)院獲得性肺炎的易感人群。在意識(shí)障礙、鼻飼管留置、氣管切開、機(jī)械通氣、長期臥床、交叉感染，以及抗生素、H2受體拮抗劑使用不當(dāng)?shù)那闆r下，很容易誘發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎。所以，對(duì)于重癥腦卒中患者，應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，營養(yǎng)支持增強(qiáng)患者的免疫力，避免濫用抗生素，成為降低重癥腦卒中患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率的重要措施［3］。

重癥腦卒中患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)，其呼吸系統(tǒng)癥狀不典型，患者多表現(xiàn)為精神狀態(tài)較差、意識(shí)障礙、食欲不振、嘔吐，心率加快等急性感染中毒性癥狀，所以，很容易造成臨床漏診、誤診［4］。所以，臨床醫(yī)師需要掌握并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的易感因素和誘發(fā)因素，對(duì)于疑似病例，進(jìn)行中性粒細(xì)胞、超敏C-反應(yīng)蛋白、胸片、CT，以及痰培養(yǎng)檢查，必要時(shí)，采用纖支鏡采集下呼吸道分泌物，進(jìn)行病理學(xué)和病原菌檢查，以明確診斷。

本研究中，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌感染為主，其次為真菌感染和混合性感染，這可能與重癥腦卒中患者免疫力低下，以及抗生素的濫用，致使機(jī)體的菌群失調(diào)有關(guān)［5］。重癥腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎患者對(duì)第三代頭孢、喹諾酮類藥物耐藥性較嚴(yán)重。臨床上，對(duì)于重癥腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎患者，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，給予足量、廣譜抗生素治療，同時(shí)及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選取敏感性抗生素進(jìn)行抗菌治療。本研究中，根據(jù)藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，重癥腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎患者對(duì)亞胺培南、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，以及碳青霉烯類類抗生素相對(duì)較為敏感，也證實(shí)了上述理論觀點(diǎn)。

總而言之，重癥腦卒中患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率相對(duì)較高，合理使用抗生素，有效降低病死率。

［1］邢利寶.腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺炎106例臨床分析.中國康復(fù)，2007，22(3):201-202.

［2］張焱.腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺炎相關(guān)因素分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(2):253-254.

［3］林福文，重癥腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺炎82例臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(4):629-630.

［4］韋玉華，趙梅秀，李春.腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素分析. 華夏醫(yī)學(xué)，2008，21(1):66-68.

［5］加娜提.重癥監(jiān)護(hù)病房腦卒中合并醫(yī)院獲得性肺炎45例臨床分析. 河北醫(yī)藥，2007，28(12):1227-1229.