劉鳳霞 張崗 劉興華

肩關(guān)節(jié)是人體活動較多、最容易損傷的關(guān)節(jié)，尤其肩袖在肩峰處長期撞擊造成的慢性損傷最常見，其次為關(guān)節(jié)不穩(wěn)。MRI作為一種無痛無創(chuàng)的檢查手段，具有較高的軟組織分辨能力，能夠多角度觀察及顯示肩關(guān)節(jié)的解剖位置及形態(tài)的特殊性，更為直觀的了解肩關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)及其疾患，本文旨在探討低場強MRI掃描技術(shù)對肩關(guān)節(jié)檢查的操作方法及技巧，充分發(fā)揮低場機可發(fā)揮的潛力，為臨床提供最佳的影像資料，有助于臨床診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年10月至2011年10月因肩關(guān)節(jié)疼痛前來我院接受MR檢查的患者37例，男11例，女26例。年齡23～68歲，平均年齡34歲。由外傷引起疼痛的病例為13人;占總數(shù)的35.1%，無明確原因肩關(guān)節(jié)疼痛的病例為24人，占總?cè)藬?shù)的64.9%。13例肩袖損傷的患者術(shù)前MR成像檢查顯示關(guān)節(jié)盂唇撕裂3例，復(fù)雜關(guān)節(jié)盂唇撕裂3例，余為不完全撕裂、損傷。術(shù)前的結(jié)果與術(shù)中所見進行比較;由于低場儀對肩袖部分撕裂和嚴重的肌腱炎在常規(guī)MRI下較難鑒別，因此，在24例無明確誘因肩關(guān)節(jié)疼痛患者進行造影對比分析評定，從兩種方法中得出敏感性和特異性。

1.2 檢查方法 37例患者均行MRI、X檢查。應(yīng)用德國西門子(simens magneton open)0.35T永磁核磁共振機器，患者通常采用仰臥位，選擇肩關(guān)節(jié)專用的環(huán)形軟線圈;先將線圈套與肩關(guān)節(jié)并將肩部放平，線圈中心位置通常定于肱骨大節(jié)結(jié)處，患側(cè)上肢自然伸直置于體側(cè)，掌心面對軀體，既大拇指向上，用沙袋將側(cè)壁固定，盡量使患肩置于床體采集中心。掃描參數(shù)及脈沖序例:選擇適中的FOV，同時進行正交三個方向的掃描，首先進行水平橫軸位定位，并在軸位的基礎(chǔ)上進行斜冠狀面、斜失狀面定位;特殊定位:既外展外旋位(abduction and external rotation，ABER)，進行斜軸位面脂肪飽和技術(shù)抑制SET1WI序例，以此更好的顯示前下方盂唇病變，尤其是診斷前下方盂唇及后上肩袖的不全撕裂［1］。SE序例的T1WI參數(shù):TR400～445 mms/TE14～17 mms、FOV160～200 mm、平均次數(shù)2、層厚3.0～4.0 mm、層數(shù)13～15或根據(jù)需要定;T2WI參數(shù):TR2980～3000 mms/TE99～110 mms、FOV180～200 mm、平均次數(shù)2，層厚3.0～4.0 mm，層數(shù)13～15或根據(jù)病情需要定;脂肪抑制序例:TR3540～3800 mms/TE20～24 mms、FOV210 mm、層厚4～5 mm、平均次數(shù)3～4、層數(shù)13～15或根據(jù)病情需要定。X線檢查采用美國數(shù)字化影像DR系統(tǒng)，常規(guī)攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片;CT檢查采用美國GE-64排CT掃描機，然后進行失、冠狀位MIP重建。MR掃描過程中，充分利用化學(xué)飽和技術(shù)及脂肪抑制技術(shù)，根據(jù)定位情況調(diào)整相位編碼，盡量避免血管搏動的干擾同時需加相位無卷積偽影技術(shù)(主要以調(diào)整FOV的大小為主)。

2 結(jié)果

37例患者肩關(guān)節(jié)MRI可清晰顯示肩關(guān)節(jié)骨性及軟組織的結(jié)構(gòu)及病變。其中13例由外傷引起的疼痛患者9例接受了肩部開放性手術(shù)，均證實為岡上肌腱完全撕裂;4例肩關(guān)節(jié)鏡證實為岡上肌部分及表面撕裂。24例無明確病因的患者MRI影像分析12例被肩關(guān)節(jié)鏡證實盂唇磨損變小或消失。2例MRI診斷誤差，實為肩袖部分撕裂。3例關(guān)節(jié)盂唇撕裂，擇期手術(shù)。余7例正常。對11例患者進行了ABER位掃描，應(yīng)用文獻報道［2］的雙方位定位模式:既平行于肱骨長軸又垂直于肩峰的掃描技術(shù)，其結(jié)果糾正了2例MRI常規(guī)掃描的誤差;5例與手術(shù)證實結(jié)論相同;19例與常規(guī)掃描結(jié)果相同。

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)損傷的MRI表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，關(guān)節(jié)盂小而淺，邊緣附有盂唇;關(guān)節(jié)囊薄而松弛，囊內(nèi)有肱二頭肌長頭腱通過;關(guān)節(jié)囊外有喙肱韌帶、喙肩韌帶及肌腱加強其穩(wěn)固性，肩關(guān)節(jié)為全身最靈活的球窩關(guān)節(jié)，可作屈，伸、收、展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運動。肩關(guān)節(jié)周圍有大量肌肉通過。這些肌肉對維護肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性有重要意義，當(dāng)上肢處于外展、外旋位向后跌倒時，手掌或肘部著地，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)的前脫位。由于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)損傷程度不同時MRI表現(xiàn)也不同。正常情況下MRI表現(xiàn)呈均勻一致的低信號;1級損傷肩袖形態(tài)正常，其內(nèi)可見彌散性或線狀高信號;2級損傷肩袖局部不規(guī)則，可見水樣高信號;3級損傷異常信號增高累及肌腱全部，伴有不同程度的肌腱回縮［3］。因此，在肩關(guān)節(jié)掃描中必須設(shè)置合適理想的體位，以利于診斷疾病。三維定位像與斜冠狀、斜失狀位及軸位能夠較好的顯示關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)盂的解剖形態(tài)及信號改變，提高肩關(guān)節(jié)疾病的診斷準確性。

3.2 選擇序列的重要性 當(dāng)肩袖發(fā)生肌腱炎和肌腱退變時，MRI表現(xiàn)為肩袖組織內(nèi)可見增高信號，肩袖肌腱變細或增粗，在T2WI序列上較水信號強度弱的彌漫性或局灶性信號增高。肩袖部分撕裂MRI表現(xiàn)為肩袖變細、磨損、不規(guī)則或肌腱內(nèi)出現(xiàn)液體信號，其中以肩袖的滑膜面或關(guān)節(jié)囊面撕裂處的液體信號或肌腱內(nèi)的分離缺損最多見，T2WI上呈現(xiàn)高信號而肌腱的連續(xù)性存在為特征表現(xiàn)。在斜冠狀面T1WI上，部分撕裂呈低至中等信號強度，T2WI像上呈高信號［4］不難看出:常規(guī)的T2WI可以很好地反映水分字的信號，但有時很難與脂肪干擾及退變相鑒別，而T1WI中肌腱撕裂及退變亦呈低信號，很難鑒別。脂肪抑制技術(shù)明顯提高了對水分子的敏感性，可以很好地區(qū)別積液與脂肪的信號，同時避免肌腱內(nèi)小條狀脂肪信號發(fā)生誤診。明顯提高了肩袖撕裂的檢出能力及對肌腱微小異常信號改變的檢出。

目前MR臨床上診斷肩關(guān)節(jié)疾病具有完全無創(chuàng)、軟組織分辨率高、能多平面成像并直觀地觀察肩袖肌腱及其損傷情況等優(yōu)點。應(yīng)用前景好于肩關(guān)節(jié)造影，MRI能顯示肩袖損傷的程度、大小和殘余肩袖組織情況。文獻［5］報道MRI診斷肩袖部分或完全撕裂的敏感性分別為80%和90%。低場MR掃描儀多采用開放式設(shè)計，患者檢查時容易接受，避免了幽閉綜合征患者在高場MR的不能耐受因素，同時，其擺位操作空間大，檢查費用低等等，因此，低場MR對于肩關(guān)節(jié)疾病的診斷同樣具有很大的臨床意義。

［1］楊正漢，馮逢，王宵英.《磁共振成像技術(shù)指南 》檢查規(guī)范、臨床策略及新技術(shù)應(yīng)用.北京人民軍醫(yī)出版社.第二十四章.肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)及軟組織的MRI檢查:760-762.

［2］鄭卓，崔國慶，范家棟，等.肩關(guān)節(jié)MR造影對肩關(guān)節(jié)前方盂唇病變的診斷價值.中華放射學(xué)雜志，2006，40:9:941-944.

［3］靳二虎，蔣濤，張輝.磁共振成像臨床應(yīng)用入門.人民衛(wèi)生出版社，2009，10:364.

［4］Murrell GA，Walton JR.Diagnosis of rotator cuff tears(letter).Lancet，2001，357:769-770.

［5］郭艾，藤田健司，水野耕作.肩袖損傷診斷中肩關(guān)節(jié)造影和MRI的敏感性和特異性比較.中華外科雜志，2000，38(4):263-265.

［6］張光昕，王豐哲，陳志安，等.肩關(guān)節(jié)3，0TMR掃描技術(shù)的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(2):397.