郭建升

1 病歷摘要

男，30歲，主因上腹部刀刺傷半小時(shí)入院。查:T 36℃，P 122次/min，R 22 次/min，BP 85/55 mm Hg 神清，精神差，貧血貌，眼瞼蒼白，唇部無明顯發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音低鈍，心律齊，中上腹一長(zhǎng)約2 cm傷口，深入腹腔，見有血性液流出，腹軟，腸鳴音弱，四肢活動(dòng)自如，末梢循環(huán)差。因腹部開放性損傷有剖腹探查手術(shù)指征，入院后迅速建立靜脈通路輸液擴(kuò)容抗休克同時(shí)術(shù)前合血，未常規(guī)行腹部B超及胸片檢查，急入手術(shù)室全麻下手術(shù)探查。術(shù)中見近劍突處膈肌及胃小網(wǎng)膜囊各約2 cm傷口，吸出腹腔出血約1100 ml，給予裂傷處縫合止血，探查余臟器無異常損傷。但關(guān)腹過程中發(fā)現(xiàn)肝臟整個(gè)體積逐漸增大，分析原因時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，考慮體循環(huán)淤血、心包填塞可能，立即果斷切開肋弓行胸腹聯(lián)合切口進(jìn)入胸腔，見心包腔內(nèi)積血，心包舒縮障礙。立打開心包，見右心房一2 cm全層裂傷口，手指伸入傷口內(nèi)止血并以無損傷線間斷縫合?？p合完畢心跳停止，立即胸內(nèi)心臟按壓，腎上腺素強(qiáng)心藥物等搶救治療，6 min后心臟復(fù)跳為竇性心律，常規(guī)關(guān)閉切口，術(shù)后患者安返病房，生命體征平穩(wěn)，住院9 d痊愈出院。

2 討論

心臟破裂［1-3］往往病情兇險(xiǎn)，多由銳器等穿透胸壁傷及心臟所致，大部分患者在入院前就已經(jīng)休克、心包填塞死亡。僅少部分患者心臟破口較小，短期內(nèi)無臨床表現(xiàn)，7～10 d左右往往因心臟破例致心包填塞而急性死亡，臨床較少見，希望通過這樣的病歷引起我們的深思。盡早傷口縫合心臟裂口是挽救此類患者生命，維持血液循環(huán)及正常凝血的根本措施。心臟破裂一般是在開胸手術(shù)時(shí)能夠直接診斷的，而本病例是在剖腹探查手術(shù)中考慮心臟破裂，并且是在基層醫(yī)院沒有體外循環(huán)裝置條件下能夠搶救成功的關(guān)鍵是未造成心臟破裂的漏診。我們術(shù)前沒有拘泥于常規(guī)腹部B超及胸片檢查協(xié)助診斷而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，在創(chuàng)傷1 h這個(gè)黃金時(shí)間內(nèi)實(shí)施了止血手術(shù)。縫合膈肌傷口過程中將同時(shí)與膈肌愈著的心包的裂傷口也縫在了一起，導(dǎo)致心臟傷口出血填塞于“完好的”心包腔內(nèi)，出現(xiàn)肝臟體積逐漸增大及頸靜脈怒張等征象。所幸我們沒有“放過”這些反常情況，考慮到心包填塞的診斷，及時(shí)聯(lián)合剖胸探查證實(shí)了心臟破裂致心包填塞的存在，縫合傷口止血。即使患者術(shù)中出現(xiàn)心臟停跳，但經(jīng)搶救還是未因心臟破裂的漏診而致患者死亡。從此病例中我們值得總結(jié)，醫(yī)師在術(shù)中發(fā)現(xiàn)新的異常變化時(shí)一定要學(xué)會(huì)分析，靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，找出原因，給患者及家屬帶來生的希望，千萬不要因疏忽大意心理造成漏診而失去手術(shù)及搶救患者的機(jī)會(huì)。

［1］周耀黃.石康樂等58例穿透性心臟損傷的臨床分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2005，12(5):358-360.

［2］顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué).上海上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:767-771.

［3］殷桂林，胡建才，等.心臟破裂傷的急救.中華胸心血管外科雜志，2007，23(2):104-106.