朱燕雙 李哲玲

血液科PICC非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策

朱燕雙 李哲玲

目的減少及防止血液科PICC非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療糾紛。方法通過對(duì)非計(jì)劃性拔管患者的原因分析，提出相應(yīng)的預(yù)防措施。結(jié)果降低PICC非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，提高PICC的臨床使用價(jià)值。結(jié)論P(yáng)ICC在血液內(nèi)科的使用越來越廣泛，加強(qiáng)PICC的導(dǎo)管維護(hù)至關(guān)重要。

PICC;非計(jì)劃性拔管;原因;對(duì)策;血液科

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是以貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈穿刺置入，導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈的護(hù)理技術(shù)［1］。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、維護(hù)方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為患者提供了一條無痛、安全、可長(zhǎng)期使用的靜脈通路［2］。非正常拔管是指由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管功能喪失，患者預(yù)定的治療方案尚未結(jié)束，不得已而拔出導(dǎo)管［3］，包括導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出、可疑感染、導(dǎo)管破裂、回抽出乳糜液、肢體腫脹、導(dǎo)管堵塞等。非正常拔管不僅給患者增加了精神上的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也存在護(hù)患糾紛隱患。因此，加強(qiáng)血液內(nèi)科PICC導(dǎo)管植入術(shù)后的維護(hù)及健康教育至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)本科2009年6月至2012年7月發(fā)生的10例PICC導(dǎo)管非正常拔管的原因進(jìn)行分析，并提出防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年7月血液科PICC導(dǎo)管置管共107例，非計(jì)劃性拔管10例，非計(jì)劃性拔管患者導(dǎo)管保留時(shí)間為1～183 d。

1.2 材料選用 PICC導(dǎo)管一般采用美國(guó)BD公司產(chǎn)品(其中有兩例是采用巴德管)，固定材料為美國(guó)3 m公司生產(chǎn)的9536 hP 3 m透明敷貼。導(dǎo)管置管由具PICC資格認(rèn)證的血液科護(hù)士長(zhǎng)在血漿置換室操作完成，置管成功后在導(dǎo)管末端用無針正壓接頭連接。

1.3 非計(jì)劃性拔管指征 導(dǎo)管堵塞經(jīng)相關(guān)處理后仍不通暢;各種靜脈炎經(jīng)處理3 d后仍不能緩解者;導(dǎo)管滑出、脫落或破裂;可疑導(dǎo)管相關(guān)性血行感染等。

2 結(jié)果

血液內(nèi)科自2009年6月PICC置管以來，非計(jì)劃性拔管患者10人，非計(jì)劃性拔管率為9.35%。在10例非計(jì)劃性拔管患者中，2例因放棄治療而拔管(20%)，1例因?qū)Ч苊摮龆喂?10%)，3例因圓盤上方導(dǎo)管破損而拔管(30%)，1例嫌出院維護(hù)麻煩而拔管(10%)，1例因穿刺點(diǎn)按壓有膿液而拔管(10%)，1例因?qū)Ч芩筒坏?置管側(cè)肢體腫脹疼痛而拔管(10%)，1例在第五療程因?qū)Ч茱h移至胸導(dǎo)管而拔管(10%)。

3 討論

3.1 非計(jì)劃性拔管原因分析

3.1.1 放棄治療 血液科疾病具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、見效慢等特點(diǎn)，患者及家屬為早日康復(fù)容易輕信一些非法宣傳組織及資料。有2例拔管患者就是因?yàn)榭捶欠ㄐ麄髻Y料(有外院人員到病區(qū)發(fā)放資料)，患者及家屬深信不疑，放棄治療，堅(jiān)決拔管出院，其中有一例是在置管后第二天堅(jiān)決要求拔管出院。

3.1.2 導(dǎo)管脫出 由于患者皮膚松弛、敷料貼潮濕松動(dòng)而不及時(shí)更換、穿刺肢體長(zhǎng)時(shí)間過度活動(dòng)、脫衣時(shí)不注意等原因，患者都有可能不小心將PICC導(dǎo)管帶出。有1例就是因到無資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，操作護(hù)士沒有按正規(guī)的操作規(guī)范進(jìn)行沖管及貼膜，導(dǎo)致在沖管過程中導(dǎo)管脫出28 cm，且沖管后患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，來本院經(jīng)醫(yī)生及有置管資質(zhì)護(hù)理人員檢查后予拔管。

3.1.3 圓盤上方破損 PICC導(dǎo)管上外露于體外的圓盤為硅膠材質(zhì)，使用高壓注射沖管、換膜維護(hù)時(shí)發(fā)生折管等容易導(dǎo)致圓盤上方破損。有3例在使用過程中出現(xiàn)圓盤上方破損，其中1例因害怕導(dǎo)管無一體化脫入體內(nèi)而堅(jiān)決拔管，1例用22 g BD留置針修補(bǔ)助，1例用巴德配套的附件修補(bǔ)。后兩例在修補(bǔ)后一段時(shí)間內(nèi)也相繼拔管。

3.1.4 出院維護(hù)麻煩 PICC導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)，需要按時(shí)到有資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，如沖管，換膜、換接頭，由于路途遙遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)緊張等原因，有些患者依從性差，嫌維護(hù)麻煩。有1例因嫌出院維護(hù)麻煩，第一療程結(jié)束堅(jiān)決拔管出院。

3.1.5 PICC穿刺點(diǎn)感染 穿刺點(diǎn)有膿液，PICC導(dǎo)管的并發(fā)癥少，但是如果維護(hù)不當(dāng)也會(huì)造成局部感染。發(fā)生穿刺點(diǎn)感染主要是由于操作者未嚴(yán)格遵循無菌操作原則所致，如皮膚消毒方法不正確;天氣炎熱患者出汗較多;敷料潮濕污染未及時(shí)更換等。有1例因無按時(shí)到醫(yī)院維護(hù)，來院時(shí)貼膜已松脫，局部用棉簽向穿刺點(diǎn)按壓，有膿液，醫(yī)生堅(jiān)決要求拔管。此外，血液科疾病的特殊性，三系減少、化療患者免疫力低下及過敏體質(zhì)的患者也較易發(fā)生穿刺點(diǎn)的局部感染。

3.1.6 導(dǎo)管送不到位或帶管期間管端飄移 PICC穿刺成功后需經(jīng)過拍片確定導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈，方能使用。有些患者由于血管本身原因?qū)е挛茨軐⒐芏隧樌椭辽锨混o脈，只能按中長(zhǎng)導(dǎo)管使用;而有些患者由于病情變化、體位不當(dāng)、穿刺肢體過度活動(dòng)等原因，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管異位。有1例是送不到位，按中長(zhǎng)導(dǎo)管使用，15 d后出現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹，疼痛不適，予拔除;另1例是左側(cè)貴要靜脈導(dǎo)管異位(置管后拍片位置正確:上腔靜脈處)，3個(gè)療程后因病情變化拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位于胸部其他靜脈，抽回血順暢，未處理，繼續(xù)使用，第五療程在輸液時(shí)，患者主訴置管側(cè)肢體及肩胛處酸脹不適，無腫脹，抽回血好，第二天輸液前抽回血，抽出乳糜樣液體，混有血絲，抽出液體后送檢(細(xì)菌培養(yǎng)及生化檢查)，生化檢查報(bào)告除血液成分外，含大量脂肪及蛋白成分;細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)。準(zhǔn)備退出2～3 cm導(dǎo)管，患者不同意堅(jiān)決要求拔管重置另一側(cè)肢體。

3.1.7 導(dǎo)管堵塞 堵管是PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，并且隨留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。引起導(dǎo)管堵塞的原因多樣化，如持續(xù)應(yīng)用配有脂肪乳劑的TPN或卡文大靜脈輸液袋;患者劇烈嗆咳使靜脈壓力增大，血液返流至導(dǎo)管形成血栓堵塞導(dǎo)管;未嚴(yán)格執(zhí)行正壓脈沖式封管，未妥善固定好導(dǎo)管，導(dǎo)致患者活動(dòng)后導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間彎折，正壓接頭未能發(fā)揮作用而致堵管。我科曾出現(xiàn)4例導(dǎo)管堵塞，但皆溶栓成功，無須拔管。

3.2 預(yù)防非計(jì)劃性拔管的對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)PICC臨床應(yīng)用的系統(tǒng)管理 對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)和使用的培訓(xùn)，明確PICC不能應(yīng)用于高壓注射泵，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行置管及維護(hù)，同時(shí)將維護(hù)知識(shí)宣教給患者及家屬，減少對(duì)導(dǎo)管的損傷。

3.2.2 預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞 首先要正確封管:用20 mlNS脈沖式?jīng)_管，再用10 ml以上注射器抽取肝素液(100單位/ml)2～3 ml正壓封管;其次，輸血、輸脂肪乳劑及采血后用足夠的生理鹽水沖干凈肝素帽和管道;再次，護(hù)士多巡視液體，及時(shí)更換，補(bǔ)液時(shí)保持通暢，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)液不滴時(shí)及時(shí)查找原因;另外，帶管出院患者每周到有資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行沖管，保持管道通暢。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，切忌用力推注或沖管，否則會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管破裂或血栓脫落引起臟器栓塞等嚴(yán)重后果，可運(yùn)用“負(fù)壓技術(shù)”，用5000IU/ml尿激酶溶解血栓。據(jù)Hofferd等報(bào)道，成功率可達(dá) 68%［4］。

3.2.3 預(yù)防感染 嚴(yán)格遵守?fù)Q膜流程和無菌操作技術(shù)，換膜時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要強(qiáng)行撕開舊敷貼，避免損傷皮膚，敷貼破損、潮濕、松脫，穿刺點(diǎn)出血應(yīng)及時(shí)更換;穿刺點(diǎn)感染及時(shí)局部使用抗菌藥膏，如百多邦軟膏。出院帶管患者，用透明敷貼覆蓋PICC接頭和肝素帽，使得整個(gè)PICC管處于密閉無菌的環(huán)境中，可有效地減少細(xì)菌污染［5］，并每周到有資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

3.2.4 防止導(dǎo)管脫出 選擇貼力強(qiáng)的3 m敷貼，換膜時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，從下向上撕去貼膜，避免撕敷貼時(shí)將導(dǎo)管帶出;敷貼破損、潮濕、松脫，穿刺點(diǎn)出血應(yīng)及時(shí)更換;精確記錄導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度，外露導(dǎo)管盤成“S”型，貼上敷貼以防脫出;貼膜時(shí)須保持一定的緊張度。另外指導(dǎo)患者休息與活動(dòng)，術(shù)肢肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不宜過大，教會(huì)患者及家屬改良術(shù)肢衣袖，避免穿脫上衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。

3.2.5 預(yù)防置管時(shí)送不到位及異位 提高操作者的置管技術(shù)，插管時(shí)助手協(xié)助擺好體位;置管過程中多安慰患者，分散其恐懼的注意力，提高置管的依從性;置管過程中若患者出現(xiàn)不適時(shí)可停留片刻，觀察幾分鐘，有時(shí)導(dǎo)管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者將導(dǎo)管向外拔出少許，必要時(shí)經(jīng)過9線定位確認(rèn)，重新調(diào)整位置。置管后密切觀察患者病情變化，告知其穿刺肢體勿過度活動(dòng)。

3.2.6 加強(qiáng)血液疾病及PICC相關(guān)知識(shí)的宣教 利用專業(yè)知識(shí)，用淺顯易懂的語言向患者詳細(xì)介紹病情、疾病注意事項(xiàng)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，嚴(yán)禁非法人員到科室發(fā)放虛假?gòu)V告，損害患者利益。對(duì)帶管出院的患者加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)和注意事項(xiàng)的健康教育，發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕或翹起時(shí)要及時(shí)來院更換和消毒;隨時(shí)觀察外露導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)，避免手臂過度活動(dòng)而造成導(dǎo)管打摺、斷裂，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就診;對(duì)離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者，除發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)和具體維護(hù)流程外，留下科室的聯(lián)系電話，以指導(dǎo)患者家屬和他院護(hù)理人員操作。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，建議對(duì)患者家屬進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)，以降低PICC導(dǎo)管長(zhǎng)期留置相關(guān)性的感染。

3.2.7 規(guī)范基層醫(yī)院護(hù)理人員PICC導(dǎo)管維護(hù)技術(shù) 雖然大多數(shù)醫(yī)院對(duì)PICC都有所了解，但是接受正規(guī)培訓(xùn)的人員很少，技術(shù)熟練程度不一，這也影響了換藥和沖管的效果［6］。加上患者到醫(yī)院換藥相對(duì)比較麻煩，花費(fèi)也比較大，所以在外院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的過程中容易出現(xiàn)意外脫管堵管等。所以，我們對(duì)于外市或在家護(hù)理帶管出院的患者及家屬應(yīng)在其出院前做維護(hù)培訓(xùn)，告知患者PICC自我維護(hù)的知識(shí)、發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)、建立院外維護(hù)綠色通道等，囑患者家屬如有不明白的地方可請(qǐng)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)護(hù)人員與本科聯(lián)系，電話指導(dǎo)其注意事項(xiàng)和維護(hù)要點(diǎn)，使患者出院后還能得到規(guī)范護(hù)理，以減少因維護(hù)不當(dāng)或不便而導(dǎo)致的非正常拔管［7］。

總而言之，PICC導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，它的優(yōu)點(diǎn)顯而易見，安全、方便、留置時(shí)間長(zhǎng)，為需長(zhǎng)期輸液的血液科患者減少痛苦，提高生活質(zhì)量，也提高了護(hù)士的工作效率。但它也是一項(xiàng)侵入性的操作，長(zhǎng)期置管期間需細(xì)致、有效的維護(hù)。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)造成非計(jì)劃性拔管的原因，注意各種潛在的危險(xiǎn)因素，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，將非計(jì)劃性拔管率降到最低限度，減少患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

［1］ 蘇丹.PICC導(dǎo)管堵塞的因素及預(yù)防對(duì)策.中華醫(yī)學(xué)叢刊，2003，3(6):60-61．

［2］ 錢菊.PICC置管術(shù)的護(hù)理體會(huì).大家健康(學(xué)術(shù)版)，2011:15．

［3］ 樓曉芳，呂華，李忠麗，等．NICU中PICC導(dǎo)管非正常拔管原因分析.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(9):776．

［4］ 楊柳，顧異香，陸劍虹.老年患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管后非計(jì)劃性拔管原因分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，8．

［5］ 王小芳，劉麗元.改良換藥方法用于PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防效果.當(dāng)代護(hù)士，2010，2:99-101．

［6］ Ngo A，Murphy S.A theory based intervention to improve nurses，knowledge，self-efficacy，and skills to reduce PICC occlusion.J Infus Nurs，2005，4(3):7-8．

［7］ 王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管的原因分析與對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(1):36-37．

515041汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科一區(qū)