王青松，吳樹勝，庫(kù)流生

湖北省麻城市中醫(yī)院，湖北麻城 438300

經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折

王青松，吳樹勝，庫(kù)流生

湖北省麻城市中醫(yī)院，湖北麻城 438300

目的：探討經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的方法及療效。方法：對(duì)58例股骨頸骨折患者在C型臂監(jiān)測(cè)下于牽引床上復(fù)位后采用經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定。結(jié)果：58例隨訪6～24個(gè)月，骨折愈合51例，不愈合4例，股骨頭壞死3例。結(jié)論：經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)便、固定牢靠、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

股骨頸骨折；空心加壓螺釘；骨折；內(nèi)固定

股骨頸骨折臨床很常見，主要由高能量創(chuàng)傷所致，致殘率及致死率均較高。股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合和晚期股骨頭缺血壞死很常見。本院2004年1月～2010年12月采用在C型臂下經(jīng)皮行空心加壓鈦質(zhì)螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折58例，獲得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組股骨頸骨折均使用空心加壓鈦螺釘內(nèi)固定，其中，男31例，女27例；年齡26～70歲，平均 45歲；車禍傷 21例，高處墜落傷 34例，重物砸傷 3例。骨折類型：基底型35例，經(jīng)頸型16例，頭下型7例。均為新鮮骨折。按Garden分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型24例，Ⅳ型9例。傷后至手術(shù)時(shí)間4 h～15 d，大部分在1周內(nèi)進(jìn)行，平均4.6 d。合并高血壓、糖尿病5例，嚴(yán)重肺心病2例。術(shù)前對(duì)移位骨折患肢外展中立位行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～5 d，牽引重量約為體重的1/7，并積極治療并發(fā)癥及完善術(shù)前檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉 本組病例均在連硬外麻下進(jìn)行。

1.2.2 復(fù)位 術(shù)前常規(guī)行外展30°脛骨結(jié)節(jié)骨牽引達(dá)到逐步復(fù)位無(wú)手術(shù)禁忌證，在傷后4 h～15 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。麻醉成功后，患側(cè)抬高20°～40°，置于下肢牽引床上，C型臂下手法復(fù)位 ，保證準(zhǔn)確的復(fù)位，復(fù)位好壞關(guān)系到穿釘固定及骨折愈合的效果。手法復(fù)位采用伸直牽引內(nèi)旋法，復(fù)位較困難時(shí)，可用1枚克氏針臨時(shí)橫形鉆入固定股骨頭，再牽拉遠(yuǎn)端對(duì)位。一般均能達(dá)到滿意的對(duì)位。當(dāng)復(fù)位滿意后，傷肢在下肢自動(dòng)牽引架上保持在外展30°內(nèi)旋15°。

1.2.3 定位 在患髖前外沿股骨頭方向放置1枚克氏針以示進(jìn)釘?shù)姆较蚣敖嵌取型臂下調(diào)整克氏針以達(dá)到所需的方向及角度。

1.2.4 進(jìn)釘方法 以事先標(biāo)示的克氏針為參考，在大轉(zhuǎn)子下1.5 cm外側(cè)倒“品”字形相距1 cm處沿頸干角與前傾角方向鉆入3枚2.5 cm克氏針為導(dǎo)針，通過(guò)C型臂機(jī)觀察并調(diào)整導(dǎo)針，針尖位于股骨頭下0.5 cm為宜，切忌穿入股骨頭的軟骨面，測(cè)量進(jìn)針長(zhǎng)度決定鉆孔深度，于克氏針尾切開皮膚約0.5 cm，用中空鉆頭套入導(dǎo)針鉆孔，根據(jù)事先測(cè)得長(zhǎng)度擰入空心鈦螺釘，釘孔處縫合1針即可。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后外固定根據(jù)骨折類型、內(nèi)固定穩(wěn)定性及患者合作程度，可分別采用患肢外展20°中立位穿防旋丁字鞋制動(dòng)，也可采用外展皮牽引，同時(shí)指導(dǎo)患者行股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練[2]?？股仡A(yù)防感染，2周后在床上做髖及膝伸屈及肌肉的練習(xí)，1個(gè)月后行CPM訓(xùn)練，術(shù)后每2個(gè)月攝X線片，見骨折線模糊后，扶雙拐患肢不負(fù)重行走，6個(gè)月后開始完全負(fù)重鍛煉。如有延遲愈合現(xiàn)象，作CT或MRI檢查并適當(dāng)延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間，采用續(xù)筋接骨中藥治療。

2 結(jié)果

本組病例中均定期拍片復(fù)查，且獲6～24個(gè)月的隨訪，根據(jù)疼痛情況，依據(jù)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，骨折愈合情況，患肢短縮情況，有無(wú)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松綜合評(píng)估。優(yōu)38例，骨折愈合，功能恢復(fù)，股骨頭無(wú)壞死，無(wú)骨質(zhì)疏松；良8例，骨折愈合，偶有疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)70%股骨頸略有短縮，股骨頭無(wú)壞死，無(wú)骨質(zhì)疏松；一般5例，骨折均在4個(gè)月后愈合，股骨頸縮短小于1.5 cm，行走略有疼痛，生活能自理，股骨頭無(wú)壞死，周緣輕度骨質(zhì)疏松；差7例，其中6例為頭下型骨折，5例未愈合，股骨頭變形壞死，2例愈合后股骨頭發(fā)生壞死，行走疼痛，跛行。本組病例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂松動(dòng)脫出及術(shù)后感染。

3 討論

股骨頸骨折是一種常見的創(chuàng)傷，約占髖關(guān)節(jié)損傷的一半以上，多見于老年人，多數(shù)患者伴有高血壓、心臟病、糖尿病或偏癱等內(nèi)科疾病。傷后常臥床不起，較易發(fā)生肺炎、壓瘡和靜脈炎等并發(fā)癥，因而其死亡率較一般骨折患者為高。股骨頸骨折治療近年來(lái)多趨向于早期進(jìn)行手術(shù)，以內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換為主[1]。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換的療效滿意，但適用于年齡大于70歲以上者，關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定相比，手術(shù)創(chuàng)傷大，存在感染，脫位，松動(dòng)等諸多并發(fā)癥，以及費(fèi)用高昂、使用壽命限制等問(wèn)題。由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的特殊性，股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合和股骨頭缺血壞死較為常見，根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，骨折不愈合率為10%～20%，股骨頭缺血壞死率為20%～40%，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所見，頭下骨折后股骨頭血流可減少83%頸中骨折則減少52%[2]。使得如何提高骨折愈合率以及降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率成為股骨頸骨折治療的兩大難題。

股骨頸骨折后股骨頭是否成活，取決于殘留血供的保護(hù)和股骨頭血供的重建，而良好的復(fù)位質(zhì)量及穩(wěn)定的內(nèi)固定是骨折愈合，保護(hù)殘留血供的前提。為保護(hù)與重建股骨頭血供，骨折治療越及時(shí)預(yù)后越好。一般做法是：抓緊時(shí)間作必要的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，盡早施行手術(shù)治療。如果損傷至手術(shù)時(shí)間大于3周，尤其移位明顯，GardenⅣ型、陳舊性骨折患者，股骨頭缺血明顯，骨細(xì)胞活力明顯降低，骨丟失迅速，直接影響內(nèi)固定強(qiáng)度，骨折不愈合率明顯增高，對(duì)此類患者不主張內(nèi)固定治療[3]。如果患者大于55歲，筆者一般主張行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頸骨折術(shù)中復(fù)位有時(shí)較困難，用1枚克氏針臨時(shí)鉆入固定股骨頭，再行牽拉復(fù)位，以防止在鉆孔固定股骨頭操作時(shí)加重?fù)p傷股骨頭的圓韌帶，復(fù)位爭(zhēng)取一次性成功。

空心加壓鈦螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)有：①手術(shù)器械設(shè)計(jì)合理，組織相容性好，不影響術(shù)后MRI或CT檢查對(duì)早期股骨頭壞死的判斷，術(shù)中通過(guò)導(dǎo)向器準(zhǔn)確定位，骨折面應(yīng)力均勻，有利于骨折愈合；②當(dāng)3枚空心釘擰緊后，骨折面可獲得足夠的加壓和穩(wěn)定，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、減少剪切應(yīng)力，阻礙骨折愈合；③當(dāng)術(shù)后骨折端吸收而產(chǎn)生間隙時(shí)，釘?shù)臒o(wú)螺紋部分可向外滑動(dòng)，使間隙消失，繼續(xù)保持骨折端接觸[3]。采用經(jīng)皮空心螺釘作為股骨頸骨折的內(nèi)固定材料，具有創(chuàng)傷小，操作方便，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[4]。由于空心螺釘具有中空結(jié)構(gòu)，對(duì)股骨頭具有減壓作用，避免了骨內(nèi)高壓，緩解疼痛，促進(jìn)骨愈合[5]。術(shù)后早期行下肢肌肉功能鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)髖膝等關(guān)節(jié)，可減少或避免下肢深靜脈血栓形成，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。對(duì)于青壯年股骨頸骨折，筆者認(rèn)為這是切實(shí)可行的治療方法，即使出現(xiàn)晚期股骨頭壞死，還可以采用關(guān)節(jié)置換術(shù)，從而減少了濫用關(guān)節(jié)置換帶來(lái)的不良后果[6]。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:849-859.

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[3]謝炎天.C臂機(jī)下經(jīng)皮空心加壓螺釘治療股骨頸骨折失敗原因分析及對(duì)策[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,6(1):72-73.

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Percutaneous cannulated screws internal fixation for femoral neck fracture

WANG Qingsong,WU Shusheng,KU Liusheng

The TCM Hospital of Macheng City in Hubei Province,Macheng 438300,China

Objective:To evaluate percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fracture method and efficacy.Methods:Fifty-eight cases with femoral neck fractures in patients monitored in the C-arm in traction bed used by Piga reset pressure cannulated screw fixation.Results:Fifty-eight cases were followed up for 6 to 24 months,the fracture healed in 51 cases,four cases of nonunion,femoral head necrosis in 3 cases.Conclusion:Percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fractures with less trauma,the method is simple,stable fixation,and early functional exercise,the advantages of fewer complications.

Fracture of femoral neck;Cannulated compression screws;Fracture;Internal fixation

R683.42

A

1674-4721（2012）01（a）-027-02

2011-09-22）