許月平

·臨床醫(yī)學(xué)·

開放性脛骨干骨折急診交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定臨床體會

許月平

目的分析開放性脛骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定臨床療效。方法對我院2007年1月至2010年12月急診的41例開放性脛骨干骨折患者臨床資料進行總結(jié)性分析結(jié)果采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療開放性脛骨干骨折臨床效果良好?；颊呔@得骨性愈合，平均愈合時間為6-8個月。結(jié)論經(jīng)徹底清創(chuàng)術(shù)后，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定開放性脛骨干骨折是理想的內(nèi)固定方法。

開放性脛骨干骨折;交鎖髓內(nèi)釘;內(nèi)固定;清創(chuàng)術(shù)

脛腓骨骨折是臨床上常見的骨創(chuàng)傷之一，其發(fā)生率高，占各部位骨折之首。其特點是開放性骨折多，合并癥多［1］。隨著交通和其他高風險業(yè)的發(fā)展，其發(fā)生率逐年增多。其治療方法是根據(jù)骨折部位及程度決定其方式，常用方法有閉合復(fù)位石膏外固定，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，外固定支架固定，經(jīng)皮交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定等方法。近年來，對適宜手術(shù)內(nèi)固定者漸趨向于交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，它具有創(chuàng)傷小并發(fā)癥少，可早期功能鍛煉等優(yōu)點。我院2007年1月至2010年12月采用交鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛骨干骨折41例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年1月至2010年12月我院共收治41例開放性脛骨干骨折患者，其中男36例，女5例，年齡19～62歲，平均33.6歲;致傷原因車禍24例，重物砸傷11例，運動傷6例。合并腓骨骨折29例，入院至受傷時間0.5～4 h，平均2.1 h。

1.2 術(shù)前準備積極完善各相關(guān)檢查如X線、化驗、心電圖，必要時適量備血，術(shù)前注射破傷風抗毒素，術(shù)前30 min分應(yīng)用抗生素，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉妥后，患者取仰臥位，先行清創(chuàng)術(shù)，肥皂水刷洗傷肢，鹽水沖洗，碘酒消毒，酒精脫碘。由外向內(nèi)，由淺入深剪除污染失活皮膚、皮下脂肪、肌肉及筋膜。再次用雙氧水鹽水沖洗傷口，并用0.5%碘伏浸泡創(chuàng)口10 min，鹽水再沖洗，再次消毒后，更換無菌巾單、手套及手術(shù)器械，創(chuàng)口熱敷，結(jié)扎出血點，再次清除失活組織及骨折端凝血塊，暫不閉合創(chuàng)口。屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，于髕下方正中切開皮膚3～4 cm，縱劈髕韌帶，于脛骨平臺下1 cm處偏內(nèi)用錐鉆穿骨皮質(zhì)入髓，適當擴髓，復(fù)位骨折，選擇粗細、長度合適的髓內(nèi)釘打入，安放瞄準器，先在遠端由內(nèi)向外鎖入兩枚鎖定螺釘，縱向叩擊使骨折端緊密接觸后，再將近端鎖釘鎖入。創(chuàng)口予以充分引流，消滅死腔，閉合創(chuàng)口。對皮膚缺損大者，予以植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。合并腓骨骨折者，可另做切口1/3管型鋼板固定。術(shù)中評估骨筋膜室壓，增高時可同時切開。

1.4 術(shù)后處理抬高患肢，觀察有無骨筋膜室壓增高表現(xiàn)，應(yīng)用抗生素5～7 d，術(shù)后48～72 h拔除引流，術(shù)后次日可做屈趾運動，肌肉等長舒縮，3 d后做踝膝關(guān)節(jié)運動，一周后扶拐下地活動，以后逐漸增加負重，骨痂生長良好后完全負重行走。

2 結(jié)果

本組41例經(jīng)過隨訪骨折全部愈合，愈合時間為24～42周，平均28周，無畸形愈合，有兩例局部皮膚壞死經(jīng)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后愈合，有4例皮下感染經(jīng)換藥愈合，有4例骨愈合緩慢經(jīng)拔除近端鎖釘，改靜力固定為動力固定后愈合，全部病例無骨髓炎及內(nèi)固定失常，膝關(guān)節(jié)運動正常。交鎖髓內(nèi)釘治療開放脛骨干骨折具有操作簡易，創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合快，功能恢復(fù)好等優(yōu)點。

3 討論

［1］石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等.實用外科學(xué)．第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1879-1880．

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)．第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:2202．

［3］廖德發(fā)，陳明生，張明，等.帶鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療脛腓骨骨折的對比研究．廣西醫(yī)學(xué)，2005，27(9):1339-1341．

［4］王明治.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床療效評價．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，07(4):98-99．

［5］田曉華，趙敏，閆紅旗，等.擴髓產(chǎn)物留取裝置的研制與臨床應(yīng)用初步報告．中國矯形外科雜志.2010，18(22):1915-1917．

033400山西省中陽縣人民醫(yī)院

3.1解剖脛骨上1/3橫切面呈三角形至下1/3呈四邊形，中1/3與下1/3交界處的形態(tài)轉(zhuǎn)變，管徑細，易發(fā)生骨折。脛骨內(nèi)側(cè)面位于皮下，骨折時易穿破皮膚形成開放性骨折。脛骨是承重的主要骨骼，腓骨是肌肉和韌帶的支柱，踝和膝關(guān)節(jié)只有屈伸功能且在同一平行軸上運動。故治療脛腓骨骨折必須防止成角和旋轉(zhuǎn)移位，以免踝膝關(guān)節(jié)功能失調(diào)，日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［2］。

3.2 骨折機制分析脛骨骨折的移位趨勢，既和外力有關(guān)，也和肌肉收縮有關(guān)，發(fā)生直接外力致傷時，外力多來自外側(cè)，骨折多呈粉碎性，發(fā)生扭轉(zhuǎn)暴力時多為身體內(nèi)旋，小腿相對外旋，因為小腿肌肉在脛骨的外及后側(cè)，所以其骨折移位趨勢多為向內(nèi)前成角，而脛骨干單獨骨折，則往往出現(xiàn)向外成角趨勢，據(jù)此常見脛腓骨開放骨折可分為以下兩種，第一，自內(nèi)向外的開放性骨折，這是指骨折端由體內(nèi)向外刺破皮膚形成開放性骨折，損傷機制為間接外力所致即扭轉(zhuǎn)暴力。傷口一端皮緣由于骨折端在穿破皮膚之前，首先將其自內(nèi)面斜向挫滅變薄，另一端皮膚也會由骨折端在戳出后繼續(xù)滑移而遭受挫滅，并因骨端嵌壓而使局部血液供應(yīng)遲滯。創(chuàng)口越小皮膚挫滅越輕，越大則皮膚挫滅越重，同時骨折端骨膜剝離也隨皮膚創(chuàng)口的增大而增加，周圍軟組織損傷也較重。第二，自外而內(nèi)的開放性骨折，多由直接暴力所致，如打擊壓砸，碾扎撕脫。皮膚損傷不規(guī)則，周圍有一定范圍的皮膚挫滅傷，骨折多呈粉碎性，常易合并肌肉神經(jīng)血管的損傷?；谝陨鲜軅麢C制，在處理時，只有在確切辨認皮膚損傷的性質(zhì)和嚴重程度的基礎(chǔ)上，才有可能做到徹底清創(chuàng)，并決定手術(shù)方式。

3.3 急診手術(shù)內(nèi)固定的優(yōu)點①有利于消除骨端再移動趨勢，解除了自內(nèi)向外骨端壓迫或自外向內(nèi)軟組織腫脹壓迫所造成的血供遲滯，如不采用內(nèi)固定而采用外固定如小夾板，易導(dǎo)致肌肉及肢體壞死。②簡化了外固定，同時骨折端對合穩(wěn)定，骨端滲血少，局部血腫小，這就消除了自內(nèi)、外對皮膚壓迫的潛在危險。③利于創(chuàng)面植皮，更利于其成活，因為創(chuàng)面長期存在，組織失去皮膚的屏障，感染是難以絕對避免的，同時骨折的穩(wěn)定利于靜脈和淋巴管的舒展，防止其扭曲受壓，并利于毛細血管的新生，加快愈合，降低感染率。④利于術(shù)后處理、護理及康復(fù)鍛煉，骨折后期存在的主要問題是骨的愈合和功能障礙，超關(guān)節(jié)外固定不能滿足這一要求。⑤可同時切開壓力增高的骨筋膜室，防止肢體壞死。⑥節(jié)約費用，減少患者痛苦及住院時間。

3.4 應(yīng)用交鎖釘?shù)膬?yōu)點①它屬于髓內(nèi)中軸彈性固定固定，應(yīng)力不偏移，可最大限度的克服因偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮當效應(yīng)［3］，既能維持足夠的強度，又能保持骨折愈合所需要的生理應(yīng)力，起到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位，有利于骨折的愈合［4］，固定骨折后，不用考慮骨折端的移位趨勢。②它可由靜力固定轉(zhuǎn)化為動力固定，對骨折延遲愈合者變靜力固定為動力固定，可增加骨折端壓力與刺激，加快愈合。③髓內(nèi)固定不占用皮膚軟組織間隙，增加了皮膚軟組織容積，利于皮膚軟組織舒展，利于靜脈淋巴回流，如若出現(xiàn)皮膚軟組織壞死則內(nèi)固定不外露，利于處理。④與鋼板內(nèi)固定比較，具有創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，內(nèi)固定堅強，可早期負重，功能恢復(fù)好及并發(fā)癥少等優(yōu)點［3］

3.5 術(shù)中幾點注意事項①清創(chuàng)要徹底，絕對無菌操作，對無活力組織徹底清除，并徹底消滅死腔，保持引流通暢。②鎖釘時，先鎖遠端，縱向叩擊加壓后，再鎖近端。③術(shù)前最好先做細菌培養(yǎng)，早期聯(lián)合使用，培養(yǎng)結(jié)果出據(jù)后，選擇敏感的抗生素。④擴髓后，不進行髓內(nèi)沖洗，因為擴髓產(chǎn)物中含有豐富的骨碎屑和諸多的成骨因素利于骨折愈合［5］。⑤對軟組織皮膚挫滅嚴重或患者全身情況不允許的病例，盡量選擇外固定。⑥從經(jīng)濟角度考慮對適宜石膏外固定的橫行骨折選用保守治療。