滕華安 董家剛 龐顯倫

可控性結(jié)腸外置在急診左半結(jié)腸一期手術(shù)中的應(yīng)用

滕華安 董家剛 龐顯倫

目的探討可控性結(jié)腸外置在急診左半結(jié)腸一期修補(bǔ)、切除吻合術(shù)中的可行性。方法回顧我院2007年1月至2012年3月在院的52例急診左半結(jié)腸患者施行可控制性結(jié)腸外置手術(shù)的臨床資料，總結(jié)分析該術(shù)式的臨床價(jià)值。結(jié)果術(shù)后1例發(fā)生吻合口瘺，再次提出外置腸管、腹腔引流治愈。全組患者術(shù)后腹痛、腹脹輕微，術(shù)后進(jìn)食早，恢復(fù)好。結(jié)論可控性結(jié)腸外置在急診左半結(jié)腸一期手術(shù)中能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率，效果滿意，值得推廣。

可控性;結(jié)腸外置;急診左半結(jié)腸;一期手術(shù)

結(jié)腸因其解剖特點(diǎn):壁薄、血液供應(yīng)差、內(nèi)容物為含大量細(xì)菌的糞便，急癥疾患多不主張一期修補(bǔ)、切除吻合［1］。隨著急救手術(shù)技術(shù)、高效抗生素的應(yīng)用，施行一期手術(shù)的病例逐漸增多，但仍主張限于右半結(jié)腸［2］。左半結(jié)腸在血液循環(huán)和腸腔內(nèi)糞便性質(zhì)等方面與右半結(jié)腸不同，急診病例的處理仍然棘手。在醫(yī)患關(guān)系較為緊張的今天，急診左半結(jié)腸疾患的手術(shù)一直困擾著外科醫(yī)生們。為保證手術(shù)安全，傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)于無(wú)充分腸道準(zhǔn)備的左半結(jié)腸損傷或腫瘤性梗阻多行Ⅱ期手術(shù)，增加了患者的痛苦。我院對(duì)2007年1月至2012年3月在院的52例左半結(jié)腸急癥患者施行可控制性結(jié)腸外置手術(shù)，取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例，男38例，女14例。年齡26～84歲，平均年齡53.6歲。發(fā)病3 h～6 d。術(shù)中探查見(jiàn)左半結(jié)腸病變。結(jié)腸損傷15例，其中橫結(jié)腸左半部損傷3例，結(jié)腸脾曲損傷2例，降結(jié)腸損傷5例，乙狀結(jié)腸損傷5例，合并左腎及小腸破裂2壞死1例，乙狀結(jié)腸系膜緣穿孔并系膜膿腫2例。左半結(jié)腸癌31例，其中腺癌25例，鱗癌6例，均并發(fā)急性腸梗阻，保守治療無(wú)效。

1.2 治療方法 根據(jù)患者一般情況、輔助檢查情況作快速術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)用高效抗菌素，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。術(shù)中常規(guī)腹腔探查，對(duì)于梗阻后腸管擴(kuò)張重的患者行腸管減壓，所有病例清理病變腸段至預(yù)外置腸段近端10 cm、遠(yuǎn)端10 cm內(nèi)的糞便并用稀碘伏液消毒，修補(bǔ)或切除病變腸段、一期吻合。保證吻合口血供好、無(wú)張力。清洗腹腔，經(jīng)肛門置入自制長(zhǎng)結(jié)腸造瘺管，病變腸段近端結(jié)腸預(yù)防性外置，保證造瘺管位于外置結(jié)腸近端、爬坡轉(zhuǎn)角處，僅能允許腸氣通過(guò)，糞便不能通過(guò)。外置腸管不切開。腹腔內(nèi)溫鹽水清洗后于修補(bǔ)、吻合口置雙套管引流管，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)治療，并行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。病員腸道功能恢復(fù)后試進(jìn)流質(zhì)飲食，觀察病員引流管內(nèi)情況，如果有稀糞進(jìn)入引流袋，可在外置結(jié)腸下墊油紗，增加爬坡、轉(zhuǎn)角角度，真正阻止糞便進(jìn)入修補(bǔ)、吻合口。進(jìn)食后觀察無(wú)修補(bǔ)、吻合口瘺后在外置結(jié)腸下置一小兒尿管，將外置結(jié)腸放還入腹，尿管尾留在腹腔外，油紗填覆切口，繼續(xù)進(jìn)食，如果出現(xiàn)瘺可再次提出可控性外置結(jié)腸，確定無(wú)瘺后拔出尿管，局麻下縫合該處切口。

2 結(jié)果

全組患者術(shù)后腹痛、腹脹輕微，術(shù)后腸功能恢復(fù)即可試進(jìn)食。1例發(fā)生吻合口瘺，為術(shù)后7 d進(jìn)食流質(zhì)后還納腸管后瘺，再次提出外置腸管、腹腔雙套管沖洗引流后愈。3例切口感染，經(jīng)換藥后愈。3例術(shù)后肺部感染，加強(qiáng)抗感染治療愈。2例病員術(shù)后早期炎性腸梗阻，保守治療愈。盆腔膿腫1例，經(jīng)后穹窿穿刺抽膿后愈。全組無(wú)死亡病例，平均住院13.5 d。

3 討論

急診左半結(jié)腸手術(shù)治療的術(shù)式選擇一直有爭(zhēng)議。多數(shù)急診患者一般狀況差，存在失血、水鹽電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。左半結(jié)腸腸壁薄、血運(yùn)差、腸段內(nèi)糞便含菌量大、梗阻后遠(yuǎn)近段腸管吻合口徑差距大，急診手術(shù)不能常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后腹腔污染、吻合口瘺等并發(fā)癥增加。近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張，所以傳統(tǒng)方法分期手術(shù)顯得更加安全。但分期手術(shù)無(wú)形中增加了患者的痛苦，增加了費(fèi)用，特別是腫瘤患者因此可能喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。臨床需要探求可行的Ⅰ期切除吻合方法。

左半結(jié)腸手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腸瘺，一期手術(shù)修補(bǔ)、切除吻合的安全與否，能否推廣關(guān)鍵在于防止吻合口瘺的發(fā)生。擇期左半結(jié)腸切除吻合，術(shù)前經(jīng)過(guò)精心的腸道準(zhǔn)備，吻合口瘺仍然是結(jié)直腸癌術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。國(guó)外研究結(jié)果顯示，如未經(jīng)腸道準(zhǔn)備即行一期切除吻合，結(jié)腸灌洗一期吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為 2.3%～4.0%，甚至高達(dá)16.7% ，顯著高于分期手術(shù)者［4，5］。

為減少修補(bǔ)、吻合口瘺，許多學(xué)者做了大量的探索。盧文華［6］在左半結(jié)腸癌并梗阻一期吻合術(shù)中應(yīng)用盲腸造瘺;柳化源［7］在結(jié)腸損傷中將結(jié)腸修補(bǔ)處外置;鄭健林等［8］在急診左半結(jié)腸切除吻合后將預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺置于皮下;張發(fā)林［9］將損傷的結(jié)腸修復(fù)處外置在外置口的腹膜外，敞開外置口觀察;大量術(shù)中腸管減壓灌洗方法的應(yīng)用。

上述方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。近年來(lái)，對(duì)結(jié)腸吻合口愈合又有了新的認(rèn)識(shí)［10-12］，認(rèn)為腸內(nèi)容物對(duì)結(jié)腸黏膜上皮具有重要營(yíng)養(yǎng)作用，腸腔的正常菌群為結(jié)腸黏膜上皮提供營(yíng)養(yǎng)物，從而促進(jìn)腸黏膜上皮愈合，與吻合口漏沒(méi)有直接關(guān)系，吻合口漏的發(fā)生與是否行腸道清潔準(zhǔn)備無(wú)確切關(guān)系，這為僅行腸腔排便減壓、不做腸腔灌洗提供了新的理論依據(jù)，只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作，無(wú)需進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備。Zorcolo L等［13］報(bào)道，術(shù)中腸道灌洗延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加污染的機(jī)會(huì)，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。主張行單純的腸道減壓，無(wú)需術(shù)中腸道灌洗。損傷結(jié)腸外置術(shù)是Ⅰ期修補(bǔ)和改道手術(shù)的結(jié)合，但腹壁外外置約21%～50%外置腸襻轉(zhuǎn)變?yōu)樵炜冢h(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床上I期修補(bǔ)后腸瘺的發(fā)生率，可能因素包括外置腸道干燥、腸腔曲折、靜脈回流障礙和提出腹壁存在張力等［14］。盲腸造瘺及單純預(yù)防性結(jié)腸外置，結(jié)腸功能恢復(fù)后不能完全阻止糞便、氣體積存于病變腸段，達(dá)不到真正預(yù)防吻合口瘺的目的。

我院可控性結(jié)腸外置在急診左半結(jié)腸一期手術(shù)中，置入的硅膠管為F18-F22號(hào)潘氏引流管，置入后縫合固定于肛周，該管直徑約0.6 cm，不會(huì)引起病員嚴(yán)重不適，在外置結(jié)腸內(nèi)不會(huì)引起腸管血供障礙，置入后頭端不易被堵管，保證了腸道氣體的排除，避免了術(shù)后腹脹。提出外置的結(jié)腸可控性形成爬坡，轉(zhuǎn)角，真正避免了術(shù)后腸道功能恢復(fù)后糞便到達(dá)、滯留在病變腸段，保證了吻合口的低張力及相對(duì)清潔。還納外置結(jié)腸后還可可控性觀察，如果有瘺可以再次提出結(jié)腸，達(dá)到真正造瘺治療腸瘺。手術(shù)后進(jìn)食早，避免了低蛋白、營(yíng)養(yǎng)失衡等引起吻合口瘺的機(jī)會(huì)。有學(xué)者研究報(bào)道，即使經(jīng)過(guò)精心的術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)直腸癌的吻合口瘺發(fā)生率達(dá)2.9% ～10.2%［15-16］。本組吻合口瘺發(fā)生率1.91%，低于以前的報(bào)道。

手術(shù)注意:術(shù)中根據(jù)患者一般狀況及腸道情況，對(duì)結(jié)腸內(nèi)稀大便多的患者，術(shù)中協(xié)助排除大便、腸減壓。對(duì)結(jié)腸內(nèi)大便干結(jié)、少的患者，盡量減少對(duì)腸道的擠壓，以免修補(bǔ)吻合時(shí)腸道水腫重，影響修補(bǔ)、吻合及預(yù)后。修補(bǔ)吻合前清理變腸段至預(yù)外置結(jié)腸近端10 cm、遠(yuǎn)端10 cm內(nèi)的糞便;用稀碘伏液清洗、消毒，保證修補(bǔ)吻合時(shí)附近腸段的清潔;修補(bǔ)吻合前后均要清洗腹腔。病變腸段近段結(jié)腸預(yù)防性外置，外置結(jié)腸以橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸為好，容易提出腹腔。自制長(zhǎng)結(jié)腸造瘺管為尾端縫接一段普通硅膠管的F18～22潘氏引流管，置入時(shí)可用深靜脈置管的導(dǎo)絲引導(dǎo)，并術(shù)中引導(dǎo)保證該管位于外置結(jié)腸近端、爬坡轉(zhuǎn)角處，僅能允許腸氣通過(guò)，糞便不能通過(guò)。置入后縫合固定于肛周。外置腸管不切開，于修補(bǔ)、吻合口置腹腔雙套管引流。手術(shù)后肛門排氣即可進(jìn)流質(zhì)飲食，進(jìn)食后需觀察病員引流管內(nèi)情況，如果有稀糞進(jìn)入引流帶，可在外置結(jié)腸下墊油紗，增加爬坡、轉(zhuǎn)角角度，僅允許腸氣進(jìn)入引流袋，真正阻止糞便進(jìn)入修補(bǔ)、吻合口。外置腸管待手術(shù)后10～12 d后，觀察無(wú)修補(bǔ)、吻合口瘺方可放回腹腔，放還過(guò)早近段積存大便多可能引起吻合口瘺，本組一例早期病例，手術(shù)后7 d還納腸管入腹，結(jié)果發(fā)生吻合口瘺。超過(guò)14 d還納腸管，腸管周邊上皮化明顯，可能增加腸粘連的機(jī)會(huì)。

可控性結(jié)腸外置在急診左半結(jié)腸一期手術(shù)中有效地減少了并發(fā)癥發(fā)生率，特別是吻合口瘺的發(fā)生率，是急癥左半結(jié)腸疾患一種安全、科學(xué)的治療方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)．第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1340-1341．

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)．第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:409．

［3］Law WI，Chu KW，Ho JW，et al.Risk factors for a nastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision．Am J Surg，2000，179(2):92-96．

［4］Villaar JM，Martnez AP，Villegas MT，et al.Surgical options for malignant left sided colonic obstruction．Surg Today，2005，35(4):275-281．

［5］Baccari P，Bisagni P，Crippa S，et al.Operative and long-term resuits after one-stage surgery for obstructing colonic cancer．Hepatogastroenterology，2006，53(71):698-701．

［6］盧文華.盲腸造瘺在左半結(jié)腸癌并梗阻一期吻合術(shù)中的應(yīng)用．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8(9):60-61．

［7］柳化源.結(jié)腸修補(bǔ)外置在結(jié)腸損傷中的應(yīng)用．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(11):1493．

［8］鄭健林，鄭瑾瀅.低位結(jié)腸梗阻急診行一期切除吻合術(shù)的改良．九江學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，3:89-90．

［9］張發(fā)林.結(jié)腸損傷一期修復(fù)腹膜外外置的探討．中國(guó)保健雜志，2005，13(14):29．

［10］孫淑明，吳利標(biāo)，陳淑貞，等.術(shù)中結(jié)腸灌洗治療左半結(jié)腸癌性梗阻時(shí)腸道細(xì)菌性的研究．中華胃腸外科雜志，2004，4(7):292-294．

［11］Trompetas V.Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction．Ann R Coil Surg Engl，2008，90(3):181-186．

［12］Breitenstein S，Rickenbacher A，Berdajs D，et al.Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction．Br J Surg，2007，94(12):1451-1460．

［13］Zorcolo L，Covotta L，Carlomagno N，et al.Saferty of primary anastomosis in energency colo-rectal surgery．Colorectal Dis，2003，5(3):262-269．

［14］張連陽(yáng)，王 韜，李英才，等.結(jié)直腸損傷診斷治療策略．創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(4):295-297．

［15］顏登國(guó)，張汝一，甑運(yùn)寰，等.結(jié)直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺的治療．中華胃腸外科雜志，2006，5(9):408．

［16］Law WI，Chu KW，Ho JW，et al.Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resction with total mesorectal excision．Am J Surg，2000，179(2):92-96．

The controllability colon external application in an emergency left colon surgery

TENG Hua-an，DONG Jia-gang，PANG Xian-lun.Department of Generral Surgery，The Third People's Hospital in Yibin，Yibin 644000，China

ObjectiveTo explore the feasibility in the controllability colon external repairation and anastomosis of an emergency left-sided colon resection.MethodsAnalyze the clinical data of 52 left-sided colonic emergency patients who had controllability colon exteriorize operation in our hospital from January 2007 to Mach 2012.ResultsOne cases occurred after anastomotic leakage，and raised again to external intestinal，peritoneal drainage cure.The whole group of patients with postoperative abdominal pain，abdominal distension and slight，earlier eating，a good recovery.ConclusionThe controllability colon external in left-sided colon emergency onestage operation application could significantly reduce the incidence of anastomotic，get good clinical resulrs，it is worth promoting．

Controllability;Colon exteriorize;Emergency left-sided colon;Onestage operation

644000 宜賓市第三人民醫(yī)院普外科(滕華安 董家剛);瀘州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生科(龐顯倫)

董家剛