蘇小雯 楊帥

產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血22例臨床分析和補(bǔ)液治療的護(hù)理

蘇小雯 楊帥

目的探討產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的預(yù)防、救治方法及補(bǔ)液治療的護(hù)理。方法回顧性分析2010年3月至2012年3月22例產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床病例。結(jié)果22例患者均搶救成功;16例行子宮全切或次切除術(shù)，6例保留完整子宮;宮縮乏力是產(chǎn)后出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的首位危險(xiǎn)因素。結(jié)論早期預(yù)防、識(shí)別DIC的發(fā)生、去除病因、及時(shí)補(bǔ)充血容量、積極有效的搶救配合是救治DIC的關(guān)鍵。

產(chǎn)后出血;彌漫性血管內(nèi)凝血

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其病情發(fā)展迅速，如不能及時(shí)救治，容易發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)、多器官功能衰竭危及生命。本文對(duì)我院2010年3月至2012年3月22例產(chǎn)后出血并發(fā)DIC病例進(jìn)行回顧性分析，探討其預(yù)防、救治方法及補(bǔ)液治療的護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2010年3月至2012年3月成功搶救22例產(chǎn)后出血并發(fā)DIC的產(chǎn)婦，年齡22～39歲，平均(30.59 ±3.59)歲;孕周23～41周，平均(36.68±4.61)周;出血量1000～8000 ml，平均(3670.45±2241.74)ml;剖宮產(chǎn)13例，陰道分娩9例;16例行子宮全切或次切除術(shù)，6例保留完整子宮;10例院內(nèi)發(fā)生，12例外院轉(zhuǎn)入時(shí)已發(fā)生。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2000年我國第七屆血栓與止血會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診斷DIC指標(biāo)要求有下列3項(xiàng)以上異常:①血小板降低(＜100×109/L)或進(jìn)行性下降。②血漿纖維蛋白原＜1.5 g/L或進(jìn)行性下降。③血漿硫酸魚精蛋白副凝固時(shí)間(3P)試驗(yàn)陽性，或血漿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)＞20 mg/L或血漿中纖維蛋白裂解產(chǎn)物(D-二聚體)陽性。④凝血酶原時(shí)間(PT)延長3 s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。⑤部分凝血酶原時(shí)間(APTT)延長10 s以上。⑥纖溶酶原減低。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血并發(fā)DIC的危險(xiǎn)因素 本組病例中均有導(dǎo)致產(chǎn)后出血的一種或多種危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 產(chǎn)后出血并發(fā)DIC的相關(guān)因素

2.2 急救處理和預(yù)后一旦確診為DIC，應(yīng)積防治休克的同時(shí)快速尋找病因，去除病因;糾正微循環(huán)障礙;重新建立凝血與纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡。原發(fā)病的治療是防治 DIC的首要問題。［1］本組病例中，11例(50%)行子宮全切術(shù)，5例行子宮次切除術(shù)，6例保留完整子宮。經(jīng)過積極治療，22例患者均治愈出院。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血并發(fā)DIC的預(yù)防 產(chǎn)后出血與DIC二者互為因果，因此應(yīng)該積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。當(dāng)存在有易引起DIC的危險(xiǎn)因素，主要包括產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、刮宮術(shù)、胎盤早剝、子癇前期、羊水栓塞、胎死宮內(nèi)等，一旦出現(xiàn)不同程度的出血癥狀時(shí)，要警惕產(chǎn)科DIC的發(fā)生。同時(shí)重視對(duì)孕產(chǎn)婦尤其是高危妊娠患者的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的管理和監(jiān)測可有效預(yù)防DIC的發(fā)生。

3.2 早期識(shí)別DIC的發(fā)生，去除病因 產(chǎn)后出血并發(fā)DIC，病情發(fā)展迅速。產(chǎn)后出血患者若出血不凝，使用宮縮劑治療無效時(shí)應(yīng)考慮DIC，要盡早識(shí)別DIC的發(fā)生;根據(jù)DIC發(fā)生不同時(shí)期選擇合理的治療方案，積極處理原發(fā)病。產(chǎn)后出血并發(fā)DIC的患者均應(yīng)入住ICU進(jìn)行高級(jí)生命支持，加強(qiáng)監(jiān)護(hù);積極防治多器官功能衰竭。

3.3 補(bǔ)液治療及護(hù)理 產(chǎn)后出血并發(fā)DIC多因急性失血，很快進(jìn)入失血性休克，補(bǔ)充血容量是治療休克的最基本手段，產(chǎn)科失血性休克能否成功救治貴在及時(shí)、迅速、配合、有效。補(bǔ)充血容量時(shí)，在有良好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下，按估計(jì)失血量增加10%～20%計(jì)算，補(bǔ)液時(shí):①在出血后1～2 h補(bǔ)足失血量的1/3～1/2。②按全血量∶晶體量=1∶3的比例輸入。③最好輸新鮮全血。［2］由于產(chǎn)后出血病情發(fā)展迅速，高凝期不明顯而迅速進(jìn)入消耗性低凝期，凝血系統(tǒng)被激活和微血栓形成，常有出血(不凝血)表現(xiàn)。此階段補(bǔ)充凝血因子至關(guān)重要。［3］護(hù)理措施:①迅速建立2～3條靜脈通道，保證快速輸血輸液。②有效給氧，保持呼吸道通暢。③充分了解患者的心肺功能，避免輸液過多、過快而引起肺水腫。④根據(jù)需要合理安排輸液順序，確保輸血安全。⑤根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整輸血輸液速度。⑥準(zhǔn)確計(jì)算失血量、出入量，警惕稀釋性凝血功能障礙的發(fā)生。⑦積極配合各種搶救。

總之，產(chǎn)后出血并發(fā)DIC的發(fā)生、發(fā)展迅速，是產(chǎn)科的急危重疾病，因此重視其預(yù)防和護(hù)理，實(shí)施快速、有效的救治，減少孕產(chǎn)婦負(fù)性事件的發(fā)生。

［1］ 莊依亮.現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué).北京:科學(xué)出版社，2009:824-836．

［2］ 陳敦金，許波.產(chǎn)科失血性休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及補(bǔ)液治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(3):171-173．

［3］ Padmanabhan A，Schwartz J，Spitalnik S L.Transfusion therapy in postpartum hemorrhage．Semin Perinatol，2009，33(2):124-127．

510150 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科(蘇小雯);廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(楊帥)

楊帥