文/朱銘來(lái)

我國(guó)大病統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是伴隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革而產(chǎn)生的。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）明確提出以“保障職工基本醫(yī)療需求”為核心目標(biāo)。而該目標(biāo)實(shí)際上是通過(guò)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍和支付水平來(lái)實(shí)現(xiàn)的。由于早期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)水平低，政府沒(méi)有過(guò)多的財(cái)政投入，造成基金的保障能力有限。

《決定》同時(shí)指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這項(xiàng)規(guī)定可以看作是實(shí)施大病統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的法律基礎(chǔ)。同時(shí)也表明，大病統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)際上仍是以醫(yī)療費(fèi)用來(lái)劃定邊界，而非簡(jiǎn)單依據(jù)病種界定。筆者認(rèn)為，單純從醫(yī)學(xué)技術(shù)上講，疾病本身的大小衡量往往難以簡(jiǎn)單量化和界定，大小只是相對(duì)于痛苦程度、生存時(shí)間以及醫(yī)療和社會(huì)成本而言。而社會(huì)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)公共財(cái)政政策和制度，其經(jīng)營(yíng)管理模式和內(nèi)容的確定，更多的也應(yīng)該是強(qiáng)調(diào)其經(jīng)濟(jì)學(xué)內(nèi)涵，即成本與效益的考核。

必須指出，從保障效果來(lái)看，大病統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于延伸基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，緩解人民群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。但是，在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平不斷提升、服務(wù)內(nèi)涵不斷多樣化、醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的情形下，大病統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不可能保證每一位參保人員所花費(fèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用都可以得到補(bǔ)償，也不能保證每一位患者都可以獲得持續(xù)的高質(zhì)量的醫(yī)療診治。因此，我們有必要對(duì)大病統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和內(nèi)容作進(jìn)一步細(xì)化，強(qiáng)調(diào)所提供補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用的必要性和合理性，而不是高消費(fèi)和特需服務(wù)；同時(shí)合理確定繳費(fèi)和保障水平，科學(xué)定價(jià)。

當(dāng)前，各地實(shí)施的大病統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，有社保機(jī)構(gòu)征繳經(jīng)辦、社保機(jī)構(gòu)征繳并向商保公司投保、企業(yè)直接向商保公司投保三種經(jīng)營(yíng)模式。每種模式的經(jīng)營(yíng)績(jī)效都有優(yōu)劣之處，需因地制宜，科學(xué)選擇。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中指出，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)符合公共管理改革趨勢(shì)。但是，醫(yī)療保障關(guān)系千家萬(wàn)戶的幸福，是重大民生問(wèn)題，因此，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，只能逐步推進(jìn)而非一夕之功。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步探索成熟的內(nèi)部管理模式和可持續(xù)的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)盈利模式，加強(qiáng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的溝通，逐步介入各類醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理服務(wù)。