劉登祥 蘇彩平 傅勤生

（福州市醫(yī)療保險管理中心 福州 350004）

福州市在職工基本醫(yī)療保險制度建立之初，即2001年就建立了特殊門診統(tǒng)籌支付制度。當(dāng)時共設(shè)置11個病種。從2009年開始，為進(jìn)一步提高參保人員待遇支付水平，實行普通門診統(tǒng)籌支付政策。近4年來，普通門診統(tǒng)籌支付政策為減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用。本文通過分析職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付政策實施情況，為提升普通門診政策的績效提出見解。

1 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌主要政策

福州市現(xiàn)行的普通門診統(tǒng)籌支付政策，可以概述為以下幾個方面的內(nèi)容：一是設(shè)立了起付線和封頂線，分別為1500元和6000元；二是規(guī)定統(tǒng)籌基金支付比率，即在社區(qū)以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的在職參保人員按60%支付，退休參保人員按70%支付。在定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在職人員和退休人員支付比率分別再提高5%；三是普通門診診療機(jī)構(gòu)適用于全市所有的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；四是診療藥品、設(shè)施以及服務(wù)項目與特殊門診和住院目錄基本相同；五是普通門診統(tǒng)籌適用于所有的門診病種（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）；六是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費用實行“定額結(jié)算，超支共擔(dān)”的結(jié)算方法；七是全程實時刷卡，費用項目實時傳輸與支付；八是不另外籌資。

可以看出，上述政策和全國多數(shù)地區(qū)相比既有共同點，也有自己的特色，而且比較優(yōu)惠。

2 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實施情況

通過實踐探索，福州市的普通門診統(tǒng)籌對降低職工普通門診費用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了應(yīng)有作用。

2.1 人群就診面越來越大

自2009年推出普通門診統(tǒng)籌基金支付政策以來，共有810萬人次按普通門診方式就診，年平均增長率為25.81%。其中，2011年的就診人次為253.92萬，就診率為295.73%（見圖1），即每個參保人員年平均就診2.95次。值得注意的是，與普通門診統(tǒng)籌基金支付政策推出前兩年相比，全市普通門診就診率持續(xù)增長，但增幅變化不明顯。主要原因是職工醫(yī)保參保人員有個人賬戶，每月有固定金額劃入和累積資金結(jié)余。所以，參?；颊咴诰驮\時一般都主動要求醫(yī)院刷卡結(jié)算。調(diào)查表明，統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)療保險推出普通門診統(tǒng)籌支付政策后，對單建統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險影響較大，這些職工紛紛要求終止已投保的單建統(tǒng)籌險種，轉(zhuǎn)投統(tǒng)賬結(jié)合險種。目前，單建統(tǒng)籌參保職工人數(shù)已經(jīng)從2008年的21912人，降到12605人。此外，調(diào)查還表明，新增就診的門診病人中，大多是多病且比較貧困的群體，他們是普通門診補(bǔ)償惠及的群體，普通門診統(tǒng)籌支付政策讓真正需要的人群得到了補(bǔ)償，在參保職工中更受歡迎。

2.2 基金支出率越來越高

圖1 普通門診就診率變動情況

圖2 普通門診人均與次均統(tǒng)籌基金支出（元）

圖3 普通門診統(tǒng)籌基金支付比率與年齡的關(guān)系

圖4 普通門診和特殊門診的相關(guān)性

數(shù)據(jù)表明，2009-2011年，普通門診共支付統(tǒng)籌基金1.35億元，年平均增長率為101.36%。其中，2011年普通門診統(tǒng)籌基金支出為7330萬元。政策推出后，普通門診統(tǒng)籌基金支出占總待遇支出的比例逐年上升，成為統(tǒng)籌基金支出新的增長點。2009年普通門診統(tǒng)籌基金支出占年待遇支出的比重僅1.73%，2010年上升到3.38%，2011年進(jìn)一步上升到5.24%。如圖2所示，人均、次均統(tǒng)籌基金支出也是逐年上升，2011年人均統(tǒng)籌基金支出達(dá)到64.48元/人，次均統(tǒng)籌基金支出達(dá)到21.80元/次。

數(shù)據(jù)表明，參保個人的普通門診費用主要由個人賬戶支付，但是統(tǒng)籌基金支付比率逐年升高。2009年參保個人普通門診統(tǒng)籌基金支出 比 率為8.78%，2010年 上 升到15.38%，2011年進(jìn)一步攀升為21%。從2011年數(shù)據(jù)中(見圖3)可以看出，統(tǒng)籌基金支付比率與參保者的年齡有關(guān)。低齡參保者的支付比率最低，高齡參保者的支付比率最高，波動的區(qū)間值為6%～35%，平均值為21%。參保職工從普通門診統(tǒng)籌支付中切實得到醫(yī)保政策的好處，對于提高職工參保積極性具有十分重要的意義。

2.3 促進(jìn)了特殊門診就診率和就診費用的增長

數(shù)據(jù)表明（見圖4），2009年普通門診統(tǒng)籌支付政策推出后，特殊門診就診率繼續(xù)上升，并在2009、2010年連續(xù)兩年超過普通門診就診率，2011年特殊門診就診率雖然比普通門診就診率低，但也僅低1.99個百分點。測算表明，普門就診率與特門就診率的相關(guān)系數(shù)值為0.93?？梢哉J(rèn)為，普通門診統(tǒng)籌支付政策對特殊門診就診率上升有正向影響。

圖5 不同年齡普通門診與特殊門診就診率對比

圖6 普通門診統(tǒng)籌基金支付與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的關(guān)系

通過比較不同年齡參?；颊叩钠臻T與特門就診率數(shù)據(jù)（見圖5）可以看出，普通門診的就診率比較平穩(wěn)，不隨年齡的增加而呈現(xiàn)出顯著的增加。而且，普通門診的涉及面很廣，下至剛就業(yè)的年輕人，上至年邁的百歲老人。所以，該政策對低年齡參保人員的績效評估也有重要意義。

2.4 對降低住院率和住院費用收效甚微

通常認(rèn)為，實施普通門診統(tǒng)籌的參保職工患感冒、發(fā)燒、腹瀉等比較輕的疾病，一般轉(zhuǎn)入門診治療,不需要支付床鋪、護(hù)理、水電、檢查等住院費用，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也降低了住院率，減輕了住院統(tǒng)籌基金的壓力，有利于醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩Ｈ欢?，實行普通門診統(tǒng)籌支付政策對降低住院率沒有影響。推出政策當(dāng)年參保職工住院率為9.98%，比上年增加1.05個百分點，次年住院率繼續(xù)上升。2011年住院率與上年趨平，主要是新增擴(kuò)面拉平的影響。同時，也與醫(yī)保加強(qiáng)監(jiān)管以及各大醫(yī)院住院趨于飽和有關(guān)。

2.5 對病人流向和資源配置沒有大的改變

盡管普通門診統(tǒng)籌基金支付率向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，但是數(shù)據(jù)卻表明，參保人員大多選擇三級甲等醫(yī)院作為普通門診就診醫(yī)院。近三年來，三甲醫(yī)院普通門診統(tǒng)籌基金支出占普通門診統(tǒng)籌基金總支出的比例分別為65.70%、64.40%和64.34%。其他等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比重如圖6 示。需要說明的是，三乙醫(yī)院統(tǒng)籌基金支出少不是因為參保人員流入少，而是因為該等級的醫(yī)院數(shù)量少。從院均統(tǒng)籌基金支出看，三甲335.14萬元，三乙66.76萬元，二甲34.02萬元，二乙25.97萬元，一級2.169萬元，社區(qū)4.25萬元。呈現(xiàn)大醫(yī)院看病“擁堵”，社區(qū)業(yè)務(wù)增長，中間業(yè)務(wù)相對萎縮的狀態(tài)，對分配衛(wèi)生資源、引導(dǎo)病人流向和緩解“看病難”問題作用收效不大。

綜上所述，福州市普通門診統(tǒng)籌支付政策，對減輕患者費用負(fù)擔(dān)和提升可及性起了重要的作用。但對減輕特門和住院費用及引導(dǎo)病人流向和合理配置資源等方面的影響有待提高。

3 提高普通門診統(tǒng)籌支付政策績效的理念與策略

醫(yī)?？冃гu價離不開三個層次的內(nèi)容：第一層是制度績效。基于服務(wù)社會的目的，以社會共濟(jì)機(jī)制有效控制疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，從而化解社會危機(jī)。第二層是管理績效?；谫Y源的有限性，以靈活有效的運行機(jī)制，實現(xiàn)基金與醫(yī)療服務(wù)的適宜交換，從而保證基金收支平衡和制度運行的長期穩(wěn)定。第三層是服務(wù)績效?；诠卜?wù)需要，健全管理網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)體系，實現(xiàn)高效便捷周到的公共服務(wù)。維系社會穩(wěn)定和提供社會福利的普通門診統(tǒng)籌支付政策，對其績效評價不能脫離制度的根本目的，不能超越現(xiàn)實的基本條件，不能不顧未來的可持續(xù)性，也不是支付比例越高越好。為此，做好普通門診統(tǒng)籌支付工作，需要處理好如下問題：

3.1 設(shè)計與實施的關(guān)系。普通門診統(tǒng)籌政策也要加強(qiáng)頂層設(shè)計。福建在統(tǒng)一全省醫(yī)療保險管理信息軟件方面有好的經(jīng)驗值得借鑒。在基本醫(yī)療保險實施之初，全省就實行了統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理信息軟件，為后來的市級統(tǒng)籌和將來的省級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎(chǔ)。實施普通門診統(tǒng)籌，也要提出國家層面的制度框架，這是涉及制度實施外圍環(huán)境的問題?；鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)機(jī)制，控制醫(yī)療服務(wù)成本的團(tuán)購談判機(jī)制，以及降低藥品費用的醫(yī)藥分開機(jī)制，都不是基層能夠解決的。頂層設(shè)計有強(qiáng)大的動員作用，可以使下級服從上級、地方服從中央、局部服從全局的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。否則，下動而上不動，還會導(dǎo)致一地一策、各行其是的問題，一旦形成慣性，形成依賴后再改變就很困難了，有可能產(chǎn)生積重難返的后果。此外，任何提高支付待遇的政策，都要有配套扶持資金，以免先行先試地區(qū)付出高昂的實驗成本。同時，也讓政策提出者有相應(yīng)的約束機(jī)制。

3.2 需求與可及的關(guān)系。筆者認(rèn)為，參保人員的需求是永無止境的，只能合理引導(dǎo)。為此，必須謹(jǐn)慎處理需求與可及的關(guān)系。首先，參保個人普通門診究竟自付多少支付比率是合適的？筆者認(rèn)為，參保人員個人負(fù)擔(dān)25%～40%比率是適當(dāng)?shù)?。在目前就醫(yī)市場雙軌制環(huán)境下，高了容易形成過度消費，甚至對參保人員的道德風(fēng)險有反向刺激作用，造成統(tǒng)籌基金不合理流失，直接危及統(tǒng)籌基金收支平衡；低了則不足以緩解參保職工醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)不到政策實施的效果。其次，提高待遇不能不考慮統(tǒng)籌基金的可支付持續(xù)能力。從現(xiàn)行資料看，實行普通門診統(tǒng)籌的很多地區(qū)沒有實行獨立的普通門診籌資政策，開展普通門診統(tǒng)籌所需的基金只能從存量的基金中去挖補(bǔ)。第三，按照福利剛性的原則，參保人員待遇提高只能是一個穩(wěn)步緩升的過程，切忌一步到位的理念和做法，更不能有“虧了讓財政去補(bǔ)”這種簡單想法。須知，世界上最危險的武器不是原子彈，而是經(jīng)濟(jì)學(xué)上提到的復(fù)利。假設(shè)今年虧損財政補(bǔ)了1個億，如果收付政策沒有大的變動，往后每年財政都要補(bǔ)，而且財政補(bǔ)的不是1個億，而是1.5億，甚至更多。

3.3 服務(wù)與監(jiān)管的關(guān)系。門診就診頻次高，難以像住院管理采取逐一審核的辦法，必須創(chuàng)新管理機(jī)制，加強(qiáng)日常監(jiān)管。一是要建立合理的門診統(tǒng)籌付費機(jī)制，從制度上加強(qiáng)對普通門診費用不合理增長的約束。有控費就會有超支、有節(jié)約，對超支和節(jié)約要建立相應(yīng)的處理辦法。否則，激勵和約束的作用就會弱化。二是要建立基金分析制度。除加強(qiáng)日常監(jiān)管外，每季度還要組織對門診統(tǒng)籌基金的使用情況進(jìn)行分析，對全市門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行詳細(xì)分析，對連續(xù)三年門診統(tǒng)籌基金透支的單位要進(jìn)行深入的調(diào)研，并在年終進(jìn)行年度考核，按考核細(xì)則實施獎懲。三是要實行信息化管理。按照網(wǎng)絡(luò)信息化要求，加大信息化建設(shè)力度，開發(fā)專用軟件，對大處方、分解費用等情況實行網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)督，提高普通門診統(tǒng)籌監(jiān)管水平。

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