李一平

（鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心 鎮(zhèn)江 212003）

鎮(zhèn)江市作為全國(guó)首批醫(yī)改試點(diǎn)城市，一直致力于醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革探索，建立了一套總額預(yù)算下的以“就診人頭為核心”的多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合式支付制度。

1 主要做法

1.1 建立醫(yī)?；痤A(yù)算管理機(jī)制，確保收支平衡、略有結(jié)余

由市人社局根據(jù)年度參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)，測(cè)算編制年度醫(yī)?；鹗罩Э傤A(yù)算，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；鸹I集的預(yù)算總額，在測(cè)算提取一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金和個(gè)人賬戶結(jié)余準(zhǔn)備資金后，全部作為當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出的預(yù)算總額，用于當(dāng)年的支出。醫(yī)?；鹗罩Э傤A(yù)算編好后，由人社、財(cái)政、衛(wèi)生部門共同討論，市政府協(xié)調(diào)一致批準(zhǔn)后，交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制二級(jí)預(yù)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)市政府下達(dá)的醫(yī)?；鹬С隹傤A(yù)算，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的各項(xiàng)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)執(zhí)行情況和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，編制醫(yī)?；鹬С雒骷?xì)預(yù)算。在編制明細(xì)預(yù)算時(shí)，先與兩大醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行個(gè)別磋商，在磋商的基礎(chǔ)上召開二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)分配協(xié)商談判會(huì)議，充分征求定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保資金預(yù)算分配的意見。支出明細(xì)預(yù)算編制后，經(jīng)人社、財(cái)政、衛(wèi)生部門協(xié)商一致后批準(zhǔn)執(zhí)行，以做到分配合理、公開、公正。

1.2 實(shí)行多元化、復(fù)合式支付方式

醫(yī)保支付方式根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員類別的不同，實(shí)行不同的支付方式。

1.2.1 對(duì)定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、零售藥店及醫(yī)務(wù)所（室）實(shí)行“總額控制”的支付方式。即年初一次性測(cè)算下達(dá)各單位全年醫(yī)療費(fèi)用總額指標(biāo)，實(shí)行年度內(nèi)總額控制，超支不補(bǔ)。結(jié)算周期為半年，上半年醫(yī)療費(fèi)用總額指標(biāo)有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下半年繼續(xù)使用；上半年超支的不予結(jié)算。

1.2.2 對(duì)定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行以“就診人頭”為核心的“總額預(yù)算管理”和“按服務(wù)單元付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”的支付方式。

（1）門急診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行以“就診人頭”（居民醫(yī)保為“定點(diǎn)人頭”）為核心的“總額預(yù)算管理”。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上年的就診（定點(diǎn)）人頭、每個(gè)就診（定點(diǎn)）人頭年度醫(yī)療費(fèi)用定額、“3+X”健康檔案簽約人頭、每簽約人頭醫(yī)療費(fèi)用定額、慢性病檔案有效建立人數(shù)、各種慢性病年度醫(yī)療費(fèi)用定額，測(cè)算下達(dá)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算指標(biāo)，由各單位合理掌握使用。

（2）對(duì)慢性病檔案管理情況進(jìn)行考核。參保人員建檔期間累計(jì)用藥量低于規(guī)定用藥量50%的，不按慢性病定額支付，按普通就診人頭定額給付；建檔期間累計(jì)用藥量超過規(guī)定用藥量的50%、低于70%的，按慢性病定額的70%支付；建檔期間累計(jì)用藥量達(dá)到規(guī)定用藥量的70%的，按照慢性病定額支付。

（3）住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“按病種付費(fèi)”和“按服務(wù)單元付費(fèi)”。

1.2.3 對(duì)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的復(fù)合式支付方式。

（1）部分疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“按病種付費(fèi)”。凡屬“按病種付費(fèi)”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用均按確定的支付標(biāo)準(zhǔn)予以支付，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸院。在測(cè)算制定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，與臨床路徑相結(jié)合，根據(jù)臨床路徑來測(cè)算單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，用“按病種付費(fèi)”來規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

（2）門急診醫(yī)療費(fèi)用和其他疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總額預(yù)算、彈性結(jié)算”的支付方式。

根據(jù)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院全年的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額及各定點(diǎn)醫(yī)院的工作量指標(biāo)、次均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和基金支付率，年初測(cè)算下達(dá)二級(jí)及以上醫(yī)院的年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額指標(biāo)和結(jié)算質(zhì)量考核指標(biāo)，由各定點(diǎn)醫(yī)院合理掌握使用。考核指標(biāo)包括：門急診人次、出院人次、平均每門診人次費(fèi)用、平均每出院人次費(fèi)用、就診人頭、門診人頭人次比、住院人頭人次比、門診次均費(fèi)用上下限、住院次均費(fèi)用上下限、門診藥品費(fèi)用比例、住院藥品費(fèi)用比例、住院費(fèi)用自費(fèi)比例。

年終結(jié)算時(shí)，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院年度預(yù)算總額指標(biāo)及考核指標(biāo)的執(zhí)行情況予以決算。

醫(yī)療費(fèi)用未超預(yù)算總額指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)院，按實(shí)結(jié)算，預(yù)算總額指標(biāo)的結(jié)余部分獎(jiǎng)勵(lì)40%，鼓勵(lì)醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用超預(yù)算總額指標(biāo)的不合理增長(zhǎng)部分（即實(shí)際工作量沒有超過工作量指標(biāo)的），不予補(bǔ)助；合理的增長(zhǎng)部分，視不同情況給予補(bǔ)助。

表 2011年次均費(fèi)用比較（單位：元）

就診人頭人次比不超指標(biāo)的，如實(shí)際次均費(fèi)用低于次均費(fèi)用上限指標(biāo)，說明管理較好，按有效增加工作量乘以次均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和基金支付率（80%）給予補(bǔ)助；如實(shí)際次均費(fèi)用高于次均費(fèi)用上限指標(biāo)，只能按有效增加工作量和次均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的40%給予補(bǔ)助。

就診人頭人次比超指標(biāo)的，如實(shí)際次均費(fèi)用在次均費(fèi)用上下限指標(biāo)之間，說明次均費(fèi)用控制較好，按有效增加工作量和次均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的60%給予補(bǔ)助；如實(shí)際次均費(fèi)用高于次均費(fèi)用上限指標(biāo)，只能按有效增加工作量和次均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%給予補(bǔ)助。

2 實(shí)施效果

2.1 有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳報(bào)表顯示：2000年—2010年，江蘇省醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)了417.06%，而鎮(zhèn)江市醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入只增長(zhǎng)302.70%，如果按江蘇省平均增長(zhǎng)水平計(jì)算，鎮(zhèn)江市節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用4.1億左右。2011年江蘇省城市醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)23%，鎮(zhèn)江市為16.11%，其中市級(jí)醫(yī)院只增長(zhǎng)15.70%。2011年鎮(zhèn)江市三級(jí)綜合醫(yī)院的次均費(fèi)用與江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院的比較見下表。

2.2 醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，藥占比全省最低

2011年，江蘇省城市醫(yī)院藥品收入占醫(yī)藥收入的比重為47.5%，鎮(zhèn)江市為42.65%，其中市級(jí)醫(yī)院為36.55%。

2.3 小病到社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)格局初步形成

由于醫(yī)改政策的傾斜，社區(qū)和大醫(yī)院之間的分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診已經(jīng)取得明顯成效。2007年以來，市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門急診人次大幅增長(zhǎng)，2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診量占全市的55.09%。

2.4 保障水平在全國(guó)處于較高水平

2011年，鎮(zhèn)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保政策范圍內(nèi)的個(gè)人支付比例只有13%，醫(yī)?；鹧a(bǔ)償比達(dá)到87%。

3 幾點(diǎn)體會(huì)

3.1 總額預(yù)算與按人頭彈性結(jié)算相結(jié)合

醫(yī)保支付制度改革的實(shí)踐證明，要確?；鹗罩胶猓仨殞?shí)行總額預(yù)算，并建立多部門參與的公正公開的醫(yī)?；痤A(yù)算管理機(jī)制。雖然“總額控制”對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用具有剛性作用，但如果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行簡(jiǎn)單的“總額控制”，勢(shì)必造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量和推諉病人，參保人員保障水平降低。所以，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行按“人頭”彈性結(jié)算，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過改善服務(wù)、提高質(zhì)量，吸引更多病人，得到更多收入。

3.2 實(shí)行復(fù)合式支付制度

總額預(yù)算下的以“就診人頭”為核心的復(fù)合式支付制度，綜合了按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和總額預(yù)付制等多種方式，并針對(duì)各自的弊端采取了防范措施。因此，定點(diǎn)醫(yī)院能夠主動(dòng)參與醫(yī)保管理，醫(yī)?；鸬氖褂眯瘦^高。

3.3 建立合作博弈機(jī)制

對(duì)于醫(yī)保資金使用來說，醫(yī)院就像“水龍頭”，自我管理緊一點(diǎn)，使用效率就高，反之，就會(huì)造成浪費(fèi)。只有當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處于合作博弈狀態(tài)時(shí)，才能調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)合理控費(fèi)的積極性，提高基金使用效率。為此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年在下達(dá)總額預(yù)算指標(biāo)之前，都堅(jiān)持與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)平等協(xié)商，并在談判協(xié)商前主動(dòng)公開基金征繳等信息，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度一直趨于平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)，有效提升了醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

[1] 江里程.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2002,21(9):24-25.

[2] 鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策匯編（2008 版）[Z].鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)局,2008.