彭高建

（國(guó)務(wù)院法制辦公室 北京 100035）

中國(guó)的全民醫(yī)保已經(jīng)由擴(kuò)大范圍步入提升質(zhì)量的新階段。建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡母就緩交蚋緲?biāo)志應(yīng)該是“法制醫(yī)保”。為此，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法應(yīng)該成為建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡膽?yīng)有之義。

1 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立

二十世紀(jì)八十年代以前，我國(guó)城鎮(zhèn)實(shí)行的是機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的公費(fèi)醫(yī)療和企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度,在農(nóng)村實(shí)行的是合作醫(yī)療制度。九十年代以來(lái)，開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國(guó)家先后出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、“十二五”醫(yī)改規(guī)劃等一系列重要文件。

根據(jù)這些文件，我國(guó)將建立多層次的醫(yī)療保障體系，包括國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、單位醫(yī)療保險(xiǎn)（又可細(xì)分為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等）、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助四大組成部分。其中，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于廣覆蓋、?；径佑隗w系中的核心地位。

對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2010年出臺(tái)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》作了原則性的規(guī)定。該法將我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度劃分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大塊。對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社會(huì)保險(xiǎn)法作了一些規(guī)定，包括籌資模式、繳費(fèi)年限、待遇標(biāo)準(zhǔn)、目錄管理、費(fèi)用結(jié)算、基金支付、定點(diǎn)管理、轉(zhuǎn)移接續(xù)等內(nèi)容。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，該法沒(méi)作太多規(guī)定，僅規(guī)定國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并授權(quán)國(guó)務(wù)院規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法。

2 關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌

從已經(jīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各國(guó)情況看，根據(jù)其覆蓋范圍、籌資來(lái)源、服務(wù)提供方等，可以分為全民健康服務(wù)型（全覆蓋，由財(cái)政稅收籌資，公立機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)）、私人保險(xiǎn)型（由雇主或者雇員個(gè)人購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)，由私立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)）、社會(huì)保險(xiǎn)型（法律強(qiáng)制覆蓋，由雇主與雇員共同出資形成非營(yíng)利的保險(xiǎn)基金，由公立與私立機(jī)構(gòu)混合提供醫(yī)療服務(wù)）等三大類(lèi)型。全民健康服務(wù)型國(guó)家以英國(guó)為代表，私人保險(xiǎn)型國(guó)家以美國(guó)為代表，社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家以德國(guó)為代表。不管哪種類(lèi)型的國(guó)家，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都追求保障范圍盡量廣泛的目標(biāo)。世界衛(wèi)生組織在本世紀(jì)之初提出了實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)，有關(guān)人權(quán)和社會(huì)保障的國(guó)際公約也提出了建立平等社會(huì)保障制度的要求。

我國(guó)幅員遼闊、人口眾多、地區(qū)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差異明顯。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，特別是科學(xué)發(fā)展觀確立后，人們對(duì)實(shí)現(xiàn)平等社會(huì)保障的呼聲越來(lái)越高。憲法第四十五條規(guī)定我國(guó)公民享有平等的社會(huì)保障權(quán)。國(guó)務(wù)院出臺(tái)的“十二五”醫(yī)改規(guī)劃也明確提出：加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些都為我們今后一段時(shí)期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作指明了方向。盡快建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已經(jīng)成為越來(lái)越多人的共識(shí)。目前，已有5個(gè)省級(jí)、41個(gè)地市級(jí)和162個(gè)縣級(jí)行政區(qū)進(jìn)行了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的探索，為在全國(guó)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度積累了經(jīng)驗(yàn)。實(shí)踐證明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)了公平性，適應(yīng)了城鎮(zhèn)化、工業(yè)化過(guò)程中人員流動(dòng)的需要，節(jié)省了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高了保障水平，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，也為醫(yī)療保險(xiǎn)立法創(chuàng)造了良好條件。

3 關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法

目前，除全國(guó)人大常委會(huì)制定了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》外，國(guó)務(wù)院制定了《失業(yè)保險(xiǎn)條例》、《工傷保險(xiǎn)條例》。下一步，國(guó)務(wù)院還將適時(shí)制定《生育保險(xiǎn)條例》、《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等行政法規(guī)。就醫(yī)療保險(xiǎn)立法而言，筆者認(rèn)為，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在籌資模式、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理方式上都有很大的相似性，近期需統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可先考慮制定《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》。與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在籌資模式、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理方式等很多方面均有自己的特點(diǎn)，因而需要制定單獨(dú)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》。但是，在分別制定這兩個(gè)條例時(shí)，需提前做好制度的銜接性安排，為下一步制定統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》做好鋪墊，而不要形成將來(lái)制度融合的法律障礙。

筆者認(rèn)為，在進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法時(shí)，需規(guī)范以下幾方面的內(nèi)容：

3.1 合理劃定不同主體的責(zé)任

社會(huì)保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要原則是社會(huì)共同責(zé)任，即國(guó)家、社會(huì)、單位、家庭和個(gè)人都要對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)制度承擔(dān)一定的責(zé)任。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法中，要合理劃分國(guó)家、單位和個(gè)人三方的費(fèi)用承擔(dān)比例。目前，政府、單位和個(gè)人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都不太滿(mǎn)意，尤其是個(gè)人自負(fù)的門(mén)診和住院費(fèi)用比例過(guò)高，參保人員意見(jiàn)較大。因此，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法時(shí)需做好充分的調(diào)研，對(duì)政府、單位和個(gè)人的承受能力進(jìn)行認(rèn)真摸底，通過(guò)立法合理劃分不同主體的責(zé)任，將政府責(zé)任明確為最后兜底以及對(duì)特困人群的社會(huì)醫(yī)療救助；鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)；強(qiáng)化對(duì)單位繳費(fèi)的征收，核定合理的繳費(fèi)基數(shù)。

3.2 確定可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行模式

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行了近二十年，但在醫(yī)療保險(xiǎn)體系和有關(guān)政策銜接方面仍然存在較多爭(zhēng)論。

就國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，我國(guó)現(xiàn)行的是統(tǒng)賬結(jié)合模式。對(duì)這一制度，理論界存在不同看法，認(rèn)為其存在兩大問(wèn)題：一方面，統(tǒng)籌賬戶(hù)未區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)人群和不同疾病，實(shí)行的是“大而全”的費(fèi)用支付制度；另一方面，個(gè)人賬戶(hù)設(shè)計(jì)起付線太高、封頂線太低，個(gè)人賬戶(hù)資金與社會(huì)統(tǒng)籌資金不能調(diào)劑使用，年輕人用不了個(gè)人賬戶(hù)無(wú)保險(xiǎn)可言，而老年人卻根本不夠用，醫(yī)療保險(xiǎn)是否需要建立個(gè)人賬戶(hù)，以及在門(mén)診和住院中是否實(shí)行同樣的報(bào)銷(xiāo)方式，都需做進(jìn)一步的研究。

就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，目前實(shí)行的是個(gè)人繳費(fèi)與政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，從嚴(yán)格意義上講，這種模式更像是社會(huì)保障，而不是社會(huì)保險(xiǎn)。這些年，政府補(bǔ)貼不斷提高，但大多是一事一議，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的增長(zhǎng)幅度簡(jiǎn)單劃一，制度設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)論證，制度模式的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題值得進(jìn)一步研究。

立法是管長(zhǎng)遠(yuǎn)、管根本的。因此，我們?cè)谶M(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法前，需要對(duì)個(gè)人賬戶(hù)、籌資模式等基本問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)查研究，加以科學(xué)的論證分析，看準(zhǔn)后再寫(xiě)入法規(guī)條文中。

3.3 統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通管理、醫(yī)療保險(xiǎn)制度三項(xiàng)改革

實(shí)踐證明，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立完善，離不開(kāi)衛(wèi)生體制和藥品流通體制的改革。我國(guó)對(duì)三項(xiàng)制度進(jìn)行改革已經(jīng)十多年。實(shí)事求是地講，各項(xiàng)改革的進(jìn)度是不平衡的。在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法時(shí)，必須同時(shí)制定有關(guān)醫(yī)藥分離、藥品價(jià)格管理、藥品流通管理、醫(yī)院付費(fèi)結(jié)算方法等規(guī)定，營(yíng)造良好的外部法制環(huán)境。否則，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革難以單兵突進(jìn)。

3.4 明確相關(guān)的法律責(zé)任

立法的必要性很大程度上是由法律的嚴(yán)肅性、懲戒性所決定的。對(duì)各主體在各個(gè)環(huán)節(jié)的違法行為規(guī)定具體、可操作的處罰措施，可以有力保證制度的貫徹落實(shí)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)、藥、患、保等多個(gè)主體。由于信息不對(duì)稱(chēng)，始終存在道德風(fēng)險(xiǎn)、利益博弈，欺詐與反欺詐一直并行。這些都要求在立法時(shí)設(shè)計(jì)具體的法律責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)違法行為的防范和懲處。

[1] 中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法[EB/OL].http://www.gov.cn/flfg/2010-10/28/content_1732964.htm,2010-10-28.

[2] 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào))[E].2012.