張德峰

鄲城縣中醫(yī)院，河南周口 477150

150例肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)治療的臨床研究

張德峰

鄲城縣中醫(yī)院，河南周口 477150

目的探討手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的風(fēng)險和可行性。方法回顧性分析150例肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果150例均順利完成手術(shù),其中141例成功治愈，9例死亡。結(jié)論肝硬化患者實(shí)施膽囊切除術(shù)可行，但應(yīng)嚴(yán)格判斷適應(yīng)證，圍手術(shù)期的正確處理和術(shù)中隨機(jī)應(yīng)變的技巧是成功的關(guān)鍵。

肝硬化；結(jié)石性膽囊炎；膽囊切除

肝硬化患者在膽結(jié)石發(fā)生率高約為正常人的2倍，且因肝功能異常多數(shù)合并門靜脈高壓征，其手術(shù)的危險性較無肝硬化者顯著增高[1]。本研究總結(jié)我科150例肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2001～2011年收治肝硬化患者800余例，其中合并膽囊結(jié)者180例，結(jié)石發(fā)生率為22.50%，行膽囊切除術(shù)者150例，術(shù)前經(jīng)過輔助檢查均確診為肝硬化合并膽囊結(jié)石，所有患者行術(shù)中活檢，104例為小結(jié)節(jié)肝硬化，46例為大結(jié)節(jié)性肝硬化，均有不同程度的膽絞痛史，其中男99例,女 51例。年齡35～65歲,平均(50.5±9.3)歲；擇期手術(shù)138例，急診手術(shù)12例；肝功能按Childpugh分級：A級98例，B級48例，C級4例。

1.2 手術(shù)方法

本研究采取腹腔鏡手術(shù)88例，開腹手術(shù)62例；膽囊完全切除者89例，部分切除者34例，單純膽囊取石造瘺術(shù)12例，膽囊造瘺+膽總管探查引流5例，膽囊切除術(shù)+膽總管探查引流10例。觀察并總結(jié)所有患者有效的治療措施。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后膽絞痛癥狀消失，并發(fā)癥得到控制，生命體征穩(wěn)定死亡：術(shù)中或術(shù)后心跳和呼吸停止，搶救無效宣告臨床死亡。

2 結(jié)果

術(shù)后住院觀察1個月，觀察結(jié)果：治愈141例（94.0%），死亡9例（6%），出現(xiàn)并發(fā)癥42例（28%）。死亡原因：術(shù)中大出血休克2例，術(shù)后肝腎綜合征3例，消化道出血2例，DIC2例。術(shù)后并發(fā)癥主要為腹腔積液、肺部感染、切口感染、切口裂開、消化道出血、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

3 討論

3.1 術(shù)前評估和準(zhǔn)備

肝硬化合并膽囊結(jié)石的發(fā)生率約在20%,本組發(fā)生率22.5%.肝硬化可致使門靜脈壓增高，膽囊和膽總管靜脈大量擴(kuò)張，膽囊三角常纖維化、增厚水腫，術(shù)中剝離困難[2]，再加上患者肝功異常，凝血功能差，以致膽囊手術(shù)有很高風(fēng)險。我們手術(shù)目的為改善膽絞痛及黃疽癥狀，挽救生命，故手術(shù)前要嚴(yán)格評估適應(yīng)癥并做好術(shù)前準(zhǔn)備。我們認(rèn)為ChiId-pugh分級為A或B級、輔助檢查為非肝炎活動期，患者有較好的手術(shù)難受力可考慮手術(shù)，如肝炎處于活動期，應(yīng)在肝功能穩(wěn)定時擇期手術(shù)。術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后病情與患者術(shù)前ChiId-pugh分級有關(guān)，應(yīng)在術(shù)前積極對癥治療使患者評分在5～8之間[3]。術(shù)前應(yīng)積極糾正低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、水電解質(zhì)紊亂等以減少手術(shù)風(fēng)險，且術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)急血液。如非必要不施行急診手術(shù)，對于沒有膽囊結(jié)石的患者應(yīng)盡量給予內(nèi)科治療。

3.2 手術(shù)方式及技巧

手術(shù)方式應(yīng)盡量簡單，以縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性。①對于ChiId-pugh分級A或B級的患者運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)比開腹手術(shù)更能降低并發(fā)癥和死亡率，因此應(yīng)盡力選用腹腔鏡技術(shù)為手術(shù)方式[4]，本組150例均考慮腹腔鏡手術(shù)可能，88例成功實(shí)施。②如腹腔鏡手術(shù)不能切除者可行部分切除或膽囊造瘺術(shù)，本組62例開腹手術(shù)均不能實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。③對膽囊粘連組織進(jìn)行分離時，按層次逐一分離，防止將膽囊從肝床上撕下，造成大出血］，如術(shù)中難度較大，可行部分切除術(shù)。本組2例術(shù)中出血休克死亡均由此原因?qū)е?。④手術(shù)動作要輕柔，不能盲目加快速度，精心處理出血點(diǎn)，不勿目使用止血鉗，局部出血時可使用紗布壓迫出血點(diǎn)5～10min多可取的良好效果。本組患者有113例使用紗布壓迫成功止血。

3.3 圍手術(shù)期處理

重視圍術(shù)期處理，對于改善預(yù)后非常重要。本組患者術(shù)后均有不同程度肝功能異常，18例有腹水，經(jīng)過積極的保肝護(hù)肝治療均好轉(zhuǎn)。本組患者術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔積液18例、肺部感染6例、切口感染3例、切口裂開2例、急性腎功能衰竭2例、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例，均給予對癥、支持治療后好轉(zhuǎn)。消化道出血5例，有2例因大量出血造成死亡，均為ChiId-pugh評分為C級患者，其余3例經(jīng)保肝止血治療后好轉(zhuǎn)。肝硬化可導(dǎo)致患者肝功能異常、凝血功能障礙、進(jìn)而造成免疫功能地下，故患者術(shù)后易出現(xiàn)出血、感染、多器官功能不全等并發(fā)癥，因此患者術(shù)后均應(yīng)常規(guī)給予廣譜抗生素預(yù)防感染，合理應(yīng)用止血藥物。ChiId-pugh評分A和B級患者風(fēng)險較小，一般能順利渡過圍手術(shù)期，但C級患者術(shù)后應(yīng)密切觀察病情，及時應(yīng)用保肝護(hù)肝及止血藥物，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之,對于肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者行膽囊切除術(shù),應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,綜合分析術(shù)前身體狀況。術(shù)中密切觀察患者生命體征,及時采取合理有效措施,應(yīng)用合適的手術(shù)技巧;術(shù)后密切觀察病情，積極的對癥支持治療,是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

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1672-5654（2012）07（a）-0109-01

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