董玉霞

黑龍江省雙鴨山煤炭總醫(yī)院胸外科，黑龍江雙鴨山 155100

重癥胸部外傷的急救與護(hù)理體會(huì)

董玉霞

黑龍江省雙鴨山煤炭總醫(yī)院胸外科，黑龍江雙鴨山 155100

創(chuàng)傷后肺炎、急性肺損傷、ARDS影響嚴(yán)重創(chuàng)傷的恢復(fù)。在過(guò)去的15年間，CT的應(yīng)用使胸外傷可以更快、更準(zhǔn)確的診斷。新的外科技術(shù)例如胸腔鏡外科的發(fā)展降低了胸外傷的死亡率。大部分的胸外傷患者可以通過(guò)非手術(shù)治療或胸腔閉式引管手術(shù)治愈，也有一部分患者需要急診開(kāi)胸手術(shù)。

胸部外傷；護(hù)理

在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，創(chuàng)傷的發(fā)病率及死亡率在所有疾病中均位于首位。在所有創(chuàng)傷致死的患者中，有25%是由胸部創(chuàng)傷直接導(dǎo)致的，另有25%胸部創(chuàng)傷是導(dǎo)致死亡的重要因素之一。引起胸部創(chuàng)傷最常見(jiàn)的原因是機(jī)動(dòng)車事故，約占70%～80%，其次是高處墜落傷及刀刺傷，其中＞90%為閉全性胸部損傷，開(kāi)放性創(chuàng)傷約占8%～10%。

嚴(yán)重胸外傷仍然是外傷死亡的主要因素。創(chuàng)傷后肺炎、急性肺損傷、ARDS影響嚴(yán)重創(chuàng)傷的恢復(fù)。在過(guò)去的15年間，CT的應(yīng)用使胸外傷可以更快、更準(zhǔn)確的診斷。新的外科技術(shù)例如胸腔鏡外科的發(fā)展降低了胸外傷的死亡率。大部分的胸外傷患者可以通過(guò)非手術(shù)治療或胸腔閉式引管手術(shù)治愈，也有一部分患者需要急診開(kāi)胸手術(shù)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的胸部穿通傷患者需要控制出血，可以通過(guò)動(dòng)脈鉗夾、心包切開(kāi)、胸內(nèi)按壓、肺門鉗夾等方法。胸部損傷控制包括早期修復(fù)氣管支氣管損傷、嚴(yán)重肺撕裂傷的修復(fù)等。我院自2010年1月～2012年3月共收治48例重癥胸部外傷患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例,其中男 36例,女12例;年齡 11～75歲;其中交通車禍傷38例,高處墜落傷4例,銳器刺傷6例;其中閉合性損傷40例,開(kāi)放性損傷8例;多發(fā)肋骨骨折32例,肺破裂2例,肺挫傷8傷,合并顱腦損傷2例,肝挫傷4例,腎挫傷1例,胸椎骨折1例,腰椎骨折1例,骨盆骨折2例,其臨床表現(xiàn)主要為：出現(xiàn)嚴(yán)重的反常呼吸;失血多的患者可出現(xiàn)休克;開(kāi)放傷口及閉合性傷口均有皮下氣腫。

1.2 治療方法與結(jié)果

48例中40例行胸腔閉式引流,并用胸腹帶固定，全麻下開(kāi)胸肺修補(bǔ)21例,10例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,3例氣管切開(kāi);本組48例中,45例痊愈,3例死亡;其中1例死于嚴(yán)重的顱腦損傷,2例死于失血性休克。

2 急救與護(hù)理體會(huì)

2.1 氣道阻塞

車禍現(xiàn)場(chǎng)傷員口腔及上呼吸道可有異物、分泌物或嘔吐物，導(dǎo)致氣道阻塞而引起呼吸不暢，可危及生命。解除氣道阻塞保持通暢是首要任務(wù)。搶救時(shí)如有異物、分泌物或嘔吐物的需要及時(shí)清除。頭可偏向一側(cè)，如發(fā)生嘔吐時(shí)嘔吐物可順利流出，避免流入氣道導(dǎo)致誤吸及氣道阻塞。如有舌后墜，可將舌牽出保持氣道通暢。

2.2 開(kāi)放氣胸

車禍中所致胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開(kāi)口，以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔內(nèi)，形成開(kāi)放性氣胸。開(kāi)放性氣胸可導(dǎo)致傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮。兩側(cè)胸腔壓力不平衡，心臟兩側(cè)擺動(dòng)，可引起嚴(yán)重缺氧及循環(huán)功能障礙。傷員表現(xiàn)為呼吸困難。胸壁傷口開(kāi)放者，呼吸時(shí)能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。搶救時(shí)使用無(wú)菌或干凈的敷料，必要時(shí)也可使用自己的手掌或衣服封蓋住傷口，使開(kāi)放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，等待醫(yī)生的進(jìn)一步處理。

2.3 張力氣胸

車禍中較嚴(yán)重的胸部閉合傷可導(dǎo)致較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸腔相通，且形成活瓣。故吸氣時(shí)空氣可從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能排出。導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高，形成張力性氣胸，又稱高壓性氣胸。傷員表現(xiàn)為極度呼吸困難，缺氧嚴(yán)重，傷側(cè)可有皮下氣腫。病情嚴(yán)重惡化迅速，可危及生命。張力氣胸的急救處理是立即排氣，降低胸腔壓力，同時(shí)應(yīng)避免劇烈咳嗽。在危急情況下可用大針頭于傷側(cè)胸部行胸腔穿刺減壓。能收到排氣減壓效果，為醫(yī)生進(jìn)一步處理贏得寶貴時(shí)間。

2.4 反常呼吸

車禍中如導(dǎo)致胸部多根多處肋骨骨折，胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。即吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨同其余胸廓向外擴(kuò)展。呼氣時(shí)則相反，軟化區(qū)向外鼓出。出現(xiàn)反常的呼吸運(yùn)動(dòng)。使兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，影響呼吸及靜脈血液回流，引起體內(nèi)缺氧及循環(huán)障礙。治療用厚敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)包扎固定，暫時(shí)消除軟化區(qū)的反常呼吸，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，避免病情進(jìn)一步加重，可為下一步治療打下良好基礎(chǔ)。

2.5 恢復(fù)胸壁完整性

車禍中所致胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開(kāi)口，以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔內(nèi)，形成開(kāi)放性氣胸。傷員表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸時(shí)傷口有響聲。此時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌或干凈的敷料，必要時(shí)也可使用自己的手掌或衣服封蓋住傷口，使開(kāi)放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，等待醫(yī)生的進(jìn)一步處理。另外，若有胸部多根肋骨骨折，出現(xiàn)明顯的胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，可用厚敷料或急救包壓在傷處，外加膠布繃帶固定，暫時(shí)消除軟化區(qū)的反常呼吸，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，可為下一步治療打下良好基礎(chǔ)。

2.6 采取30°的半坐體位轉(zhuǎn)送

胸部外傷患者在搬運(yùn)時(shí)應(yīng)保持脊柱及肢體在一條軸線上，避免搬運(yùn)給患者增加痛苦或加重?fù)p傷；轉(zhuǎn)送時(shí)應(yīng)取30°的半坐體位，并用衣被將傷員上身墊高，有休克者可同時(shí)將下肢抬高，切不可頭低腳高位。

2.7 胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理

應(yīng)密切觀察生命體征變化。對(duì)于持續(xù)引流的患者,應(yīng)保持引流裝置密閉無(wú)菌,每日觀察引流量并記錄,每日在無(wú)菌操作下更換引流瓶,防止逆行感染，經(jīng)常擠壓引流管,避免受壓、扭曲,病人術(shù)后取半臥位,鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽,深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，保持引流通暢,注意觀察引流管的水柱波動(dòng)情況,告知患者任何情況下引流瓶不可高于胸部;指導(dǎo)病人帶管下床活動(dòng),妥善攜帶引流瓶,保持密封系統(tǒng),不需夾管。一般胸腔閉式引流48～72h后，臨床觀察無(wú)氣體溢了，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液＜50mL，X線胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難，即可拔管。

R473.6

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1672-5654（2012）07（a）-0061-01

2012-05-20）