趙煒 侯春梅

(呼倫貝爾市農(nóng)墾總醫(yī)院 檢驗科 內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021000)

糖尿病是一組由于胰島素分泌不足或(和)胰島素作用低下而引起的代謝性疾病,其特征是高血糖癥,嚴(yán)重會影響腎臟等許多臟器的功能。早在2009年召開的第69屆ADA(美國糖尿病協(xié)會)年會上,由ADA、歐洲糖尿病研究學(xué)會(EASD)以及國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)成員組成的專家組發(fā)布了國際委員會專家報告,建議將HbA1c作為診斷糖尿病的方法之一。為此,我將就HbA1c作為糖尿病篩查與診斷的指標(biāo)相關(guān)問題作一綜述。

1 現(xiàn)有診斷的不足

首先,臨床診斷糖尿病常用指標(biāo)主要根據(jù)空腹血糖(FPG)和尿糖及餐后2h血糖,以及葡萄糖耐量試驗(OGTT)。但是,由于它們波動較大,血糖測定又只能代表即時血糖水平,均屬短期血糖控制監(jiān)測方法。而且需要被檢者空腹8h以上,給臨床實踐帶來極大不便。特別是使用胰島素的病人,FPG不能準(zhǔn)確地反映血糖情況。而HbA1c的形成是一種無需酶催化、緩慢、連續(xù)、不可逆的化學(xué)反應(yīng),其生成速度與血糖濃度成正比,在紅細(xì)胞生成的120d內(nèi),此反映自始至終進(jìn)行著。因此HbA1c水平所反映的是檢測前2～3個月內(nèi)的平均血糖水平,而且與采血時間、患者是否空腹、是否用胰島素等因素?zé)o關(guān),它穩(wěn)定可靠地反映以前數(shù)周內(nèi)的血糖水平控制情況,更適合作為糖尿病的診斷及篩查指標(biāo)。

2 HbA1c用于糖尿病篩查與診斷的合理性及優(yōu)越性

在臨床實踐中,HbA1c用于篩查與診斷糖尿病具有一系列的優(yōu)越性。(1)FBG與OGTT均需要被檢查者空腹至少8h。如患者于早餐后或下午就診則無法做出診斷,除非存在較嚴(yán)重的高血糖并有明顯的臨床癥狀。HbA1c較之于FPG的采血優(yōu)勢—僅需采取靜脈血,甚至應(yīng)用新一代的便攜式檢測儀,經(jīng)毛細(xì)血管采血即可;無需禁食。(2)短期生活方式的改變不會影響HbA1c的檢測結(jié)果。在就診前數(shù)天或數(shù)周的短期節(jié)食或運動鍛煉能顯著影響FPG與OGTT的檢測,而HbA1c則準(zhǔn)確地反映了2～3個月的平均血糖水平。(3)HbA1c反映了患者血糖在一段時間內(nèi)的平均水平,研究血糖控制與糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)性的多項大型臨床試驗均無一例外地使用了HbA1c來評估血糖水平。

3 影響HbA1c檢測結(jié)果的因素及對影響因素的排除

多種疾病能影響HbA1c的檢測結(jié)果,比如任何縮短紅細(xì)胞壽命的因素,如溶血性貧血,均能降低HbA1c?；顒有猿鲅獣r,網(wǎng)織紅細(xì)胞生成增加,紅細(xì)胞平均壽命縮短,因此HbA1c降低。相反,任何增加循環(huán)中紅細(xì)胞平均壽命的因素,如脾切除(紅細(xì)胞清除率降低)、再生障礙性貧血(網(wǎng)織紅細(xì)胞產(chǎn)生障礙)等,將使HbA1c升高。同時,HbA1c還存在著與血糖水平無關(guān)的種族差異。其他能影響檢測結(jié)果的因素包括口服大劑量的水楊酸鹽、維生素C、維生素E以及嚴(yán)重的缺鐵。曾有病例報道稱,服用氨苯砜能降低HbA1c。

上述因素均能顯著影響HbA1c用于糖尿病篩查或診斷的準(zhǔn)確性,但可通過以下途徑進(jìn)行彌補:首先,貧血患者的HbA1c不能用于糖尿病的篩查或診斷。其次,對于特定人群應(yīng)使用最合適的檢測方法,在血紅蛋白病的高發(fā)地區(qū)應(yīng)使用不受異常血紅蛋白干擾的HbA1c檢測方法。

4 HbA1c在糖尿病中的應(yīng)用

HbA1c正常參考范圍是在3.8%～5.8%之間,以HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的切點。當(dāng)然,僅HbA1c升高并不足以確診,還需重復(fù)檢測一次。如第一次HbA1c檢測≥7.0%,復(fù)查HbA1c一次≥6.5%即可確定診斷。如第一次HbA1c為6.5%～6.9%,應(yīng)進(jìn)一步查FPG或餐后2h血糖來確認(rèn),這將避免非血糖因素導(dǎo)致的HbA1c輕度升高。在貧血或其他影響因素存在時HbA1c不能作為篩查的依據(jù)。這樣,HbA1c與一次血糖檢測(FPG或2h血糖)可以在同一天完成,不需要重復(fù)血糖檢測即可確診。

將血糖檢測與HbA1c聯(lián)合進(jìn)行測試,分別制定不同的糖尿病篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c≥6.5%加一種血糖檢測且血糖超標(biāo)可以確診糖尿病,經(jīng)多人研究及我科臨床檢測證實該切點的特異性與敏感性均較合理。還應(yīng)建立有別于糖尿病診斷的篩查標(biāo)準(zhǔn),而6.5%＞HbA1c≥6.0%可以作為糖尿病高危性的標(biāo)志,但達(dá)到這一數(shù)值并不代表糖尿病風(fēng)險一定會升高。包括HbA1c＞6.0%以及FPG與RPG(隨機血糖)檢查,若篩查結(jié)果為陽性,應(yīng)行進(jìn)一步檢查,定期檢測,密切隨訪。

[1] 王連升.莊興等糖化血紅蛋白對糖尿病診斷價值[J].臨床檢驗雜志,2011,3.

[2] 劉超.糖化血紅蛋白用于糖尿病的診斷與篩查[J].山西醫(yī)藥雜志上半月,2009,306.

[3] 程欣,葉山東.糖化血紅蛋白診斷和篩查糖尿病的臨床進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,21.