楊志軍

(內(nèi)蒙古包頭市九原區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)蒙古包頭 014060)

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2001年10月至2011年3月確診的肺底積液23例(均經(jīng)臨床胸腔穿刺抽液、CT、超聲證實)。年齡最大63歲,最小22歲。發(fā)生在右側(cè)肺底者15例,左側(cè)者2例,均為單側(cè)。主要癥狀有低熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶發(fā)熱、上腹隱痛等。

1.2 方法

所有病例均攝胸部后前立位平片,其中15例另加攝右側(cè)立位、仰臥前后位、及右側(cè)臥位(水平投照)片。2例攝取左側(cè)立位、仰臥前后位片并進行轉(zhuǎn)動體位透視。6例進行傾斜轉(zhuǎn)動身體多方位透視。

1.3 結(jié)果

X線不同征象如下。

1.3.1 胸部后前立位片 (1)假膈征18例:假膈位置均有不同程度的升高,上緣平直或斜面,左側(cè)表現(xiàn)為胃泡距離疑似膈肌的上界太遠。(2)心緣遮掩征12例:患側(cè)心緣在假膈以下消失,模糊。(3)肺紋理截斷征15例:15例患側(cè)肺下葉背段紋理透過膈肌下不能清晰顯現(xiàn)或者出現(xiàn)紋理糾集,似有中斷。

1.3.2 站立側(cè)位片 雙膈影征17例:假膈影層弧形升高,二者的密度不一致。與其下方正常膈肌的間距長短不等,1例液體伸入斜裂或橫裂,前肋膈角或者后肋膈角欠銳利。

1.3.3 仰臥前后位片 9例患側(cè)肺野透過度降低,側(cè)胸壁見有帶狀影,正常膈肌影清晰可見。

1.3.4 患側(cè)臥位水平投照 3例患側(cè)肺野外帶可見條帶狀高密度陰影。

1.3.5 透視觀察 轉(zhuǎn)動患者身體進行多方位透視,并站立傾斜一定角度,正常膈肌影與假膈影區(qū)分開,4例患側(cè)肋膈角變鈍,肋膈隱窩處見致密三角狀致密陰影。1例無明顯變化與胸膜粘連有關。

2 討論

2.1 對肺底積液的診斷

首先要熟悉正常膈肌的位置、形態(tài)。正常右側(cè)膈肌頂端位于第五前肋骨前方至第六前肋間,左側(cè)膈肌比右側(cè)低半個肋間隙,約2cm。正常膈肌呈圓頂狀且前內(nèi)側(cè)高,后外側(cè)低,外形光滑。

2.2 肺底積液的發(fā)病機理

肺底積液屬于局限性胸腔積液特殊的一種,積液位于肺底與橫膈之間的胸膜腔。肺底積液常見于結(jié)核性,液體的性質(zhì)與一般胸腔積液相同。據(jù)相關文獻報道、記載,產(chǎn)生的機理和發(fā)病的特點是:(1)在某種特定條件下膈胸膜受到感染造成局部充血、滲出而形成積液而并未累及肋胸膜。產(chǎn)生的原因與肺底部胸膜彈性好,肺底與膈肌之間負壓大等因素有關,當液體積聚超過一定量時克服液體重力、表面張力及胸膜腔負壓即進入胸膜腔,從而形成游離胸腔積液。(2)肺底積液的形成是多種因素的綜合結(jié)果,包括肺底胸膜腔負壓大、肺組織彈性(膨脹性和順應性)好以及液體本身的重力和張力等因素,是胸膜腔積液在形成或吸收過程中階段性表現(xiàn)。(3)肺底積液的轉(zhuǎn)歸特點是:肺底積液與游離胸腔積液隨積液量的增減可互相轉(zhuǎn)換交替出現(xiàn)。一般情況下少量積液總是先以肺底積液的形式出現(xiàn),但隨積液的增多轉(zhuǎn)變?yōu)橥ǔ５挠坞x積液陰影,而當胸腔積液量明顯減少時又重新出現(xiàn)肺底積液的表現(xiàn)。只有少數(shù)病例長期以肺底積液的形式存在。

2.3 肺底積液的特征性表現(xiàn)

假膈征、心緣遮掩征、雙膈影征、肺紋理截斷征、(臥位傾斜位)積液彌散征是肺底積液的典型特征性表現(xiàn),也是診斷要點。其表現(xiàn)的特點和不同與積液量的多少有關。積液量較多時X線表現(xiàn)明顯容易診斷,而積液量較少或伴有胸膜粘連時X線特征性表現(xiàn)不甚典型,需進行多體位、多方位攝影才能明確,必要時需配合CT和超聲檢查。CT和超聲檢查也是診斷肺底積液重要檢查手段,是X線攝影的重要補充,它能對積液進行估量、定位,因此可以配合使用。

2.4 肺底積液的鑒別診斷

應當注意的是膈肌正常變異時可出現(xiàn)局限性膈膨隆,深吸氣還可見波浪狀及天幕狀改變。另外很多疾病均可造成患側(cè)膈肌升高的征象,諸如膈肌自身的病變,包括膈肌麻痹、膈肌膨出、膈肌內(nèi)生物、囊腫、膈疝等;以及膈肌上下其它臟器的疾患,包括盤狀肺不張、肝脾腫瘤、膈下膿腫等。所以應當仔細與其鑒別。

總而言之,X線檢查是診斷肺底積液首選有效可行的手段?；鶎俞t(yī)院對肺底積液的診斷受到病源少、診療設備相對落后、醫(yī)務人員對肺底積液的熟知度不夠、經(jīng)驗匱乏等諸多因素的影響和制約。只有熟悉膈肌、胸膜腔的解剖特點以及肺底積液的形成機理,掌握肺底積液的X線檢查步驟、不同的X線表現(xiàn)以及造成膈肌位置形態(tài)密度發(fā)生改變的相關疾病的鑒別要點,就可以大大避免漏診、誤診的發(fā)生,提高肺底積液診斷的檢出率和準確率。

[1] 謝惠安,陽國太,林善鋅,等.現(xiàn)代結(jié)核病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:327.

[2] 張利鋒,方林,劉士剛.不典型肺底積液的影像診斷與鑒別[J].當代醫(yī)學,2009,7(15):2.

[3] 白人駒.醫(yī)學影像診斷學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:236.