高 清，王曉燕，彭迎春，漢業(yè)旭，王 玉

1 影響村衛(wèi)生室公益性實現(xiàn)的相關因素

1.1 村醫(yī)體制外的處境與體制內要求間的矛盾影響其公益性取向 村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的網(wǎng)底，其公益性的維持與廣大農(nóng)村居民健康的維護息息相關。目前，衛(wèi)生室及村醫(yī)處于我國衛(wèi)生體制之外，同時又處于國家衛(wèi)生政策設計框架之內。體制外的村衛(wèi)生室和村醫(yī)不具有體制內的身份地位、無法享受體制內的福利待遇，但卻要接受體制內的領導和安排，這兩者間的矛盾導致了大多數(shù)村醫(yī)的心理不平衡，影響了國家針對村衛(wèi)生室出臺的一系列公益性措施的推行力度和實施效果，是造成村衛(wèi)生室公益性難以發(fā)揮的根本原因。另外，目前政府購買服務與非政府購買服務兩類衛(wèi)生室的劃分，也不利于村衛(wèi)生室公益性的實現(xiàn)。觀察中發(fā)現(xiàn)，非政府購買服務的村衛(wèi)生室基本只提供基本醫(yī)療服務，幾乎不提供公共衛(wèi)生服務;藥品由村醫(yī)自行購進，均為非零差率銷售;村民在衛(wèi)生室就診時無法享受新農(nóng)合村級報銷的優(yōu)惠;衛(wèi)生院僅對村醫(yī)進行業(yè)務培訓，而幾乎不對其進行績效考核，對其日常執(zhí)業(yè)行為缺乏有效監(jiān)督。由此可見，這類衛(wèi)生室實際上屬于完全自負盈虧的營利性醫(yī)療機構，公益性無從談起。

此外，按照M縣衛(wèi)生局的有關規(guī)定，希望被購買服務的村衛(wèi)生室需要向衛(wèi)生院遞交申請后統(tǒng)一上報衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局根據(jù)相關規(guī)定 (村醫(yī)年齡、服務人口、村中是否設有社區(qū)衛(wèi)生服務站等)決定是否對其購買服務。由此可見，村衛(wèi)生室是否納入政府購買服務范圍既取決于政策的限定，同時還取決于村醫(yī)本人的意愿。這就容易導致一些具有診療特長的村醫(yī)受利益等因素的驅動，因不愿承擔公益性職責以及接受更多監(jiān)督約束而未被納入政府購買服務范圍;而一些技術水平較低的村醫(yī)因自身收入無保障而愿意被政府購買服務。這也使一些新農(nóng)合參合農(nóng)民陷入了不得不在能報銷與診療技術高之間擇一的窘境，一定程度上影響到參合農(nóng)民在服務利用方面的公平性。

1.2 收入補償機制不健全與投入的不足容易誘發(fā)村醫(yī)的趨利性行為 80年代集體經(jīng)濟解體后，村衛(wèi)生室因失去了原來的經(jīng)濟支持而逐漸演變成目前自負盈虧的私人經(jīng)營機構。在這種現(xiàn)實下，收入補償機制的不健全或投入的不足，都難以保證村醫(yī)在提供服務時秉持公益性的價值取向。為確保藥品零差率銷售制度以及基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)，必須針對村醫(yī)提供這些公益性服務后合理收入的減少進行及時、適當?shù)难a償。而本次觀察中發(fā)現(xiàn)，被納入政府購買服務范圍、按照規(guī)定需要提供這些公益性服務的村醫(yī)，每月只能獲得400元提供公共衛(wèi)生服務的補助以及400元銷售零差率藥品的補助，每月的800元補助中還要提取100元作為績效考核工資，每半年發(fā)放一次。本次所觀察的27名村醫(yī)中，除5人未被政府購買服務外，其余22人均表示在目前物價上漲的現(xiàn)狀下，目前村醫(yī)的待遇比較低或非常低，相較于從事其他行業(yè)的村民，自己的付出與收入不相稱。他們表示除一些年齡較大、沒有太多家庭壓力的村醫(yī)外，對于一些較年輕的村醫(yī)，僅憑當村醫(yī)的收入無法養(yǎng)家糊口。如G鎮(zhèn)T村一位村醫(yī)表示:“現(xiàn)在外出打工一天最少也能賺100元，比我們掙得多多了?！?/p>

除收入補償不足外，村衛(wèi)生室的房屋、水電暖公共費用等方面也缺乏投入。本次觀察的27所衛(wèi)生室中，11所非政府購買服務衛(wèi)生室的房屋均為自家房屋或租用，16所政府購買服務衛(wèi)生室中也有6所為村醫(yī)自家房屋;27所衛(wèi)生室的水、電、暖費用均由村醫(yī)個人承擔;村委會對衛(wèi)生室沒有任何形式的補助，即使個別村委會曾經(jīng)承諾給予衛(wèi)生室一定補助但也始終沒有兌現(xiàn)。面對收入補償以及投入的不足，村醫(yī)的服務提供現(xiàn)狀便背離了政策制定時的初衷。多數(shù)村醫(yī)受生活所迫和利益的驅使，更傾向于提供能夠為其帶來利潤的基本醫(yī)療服務、銷售非零差率藥品，而提供公共衛(wèi)生服務的積極性較低， “重醫(yī)輕防”的現(xiàn)象得不到改善，藥物濫用問題依然嚴重。

1.3 績效考核與激勵機制的不完善影響村醫(yī)提供公益性服務的積極性 公共衛(wèi)生服務以及零差率藥品銷售等公益性的衛(wèi)生服務，由于不能帶來直接的經(jīng)濟收益而存在村醫(yī)主動提供服務的動力不足的問題，為確保這類公益性服務的可及性，必須通過完善的績效考核與激勵機制對村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為加以引導。M縣衛(wèi)生局于2008年頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》中規(guī)定，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會聯(lián)合負責鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常管理和績效考核工作，每年從村醫(yī)參加學習培訓、履行公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務職能、群眾滿意度等方面對村衛(wèi)生室進行2次考核。從鄉(xiāng)村醫(yī)生每月800元補助中拿出100元作為績效考核獎金，績效考核獎金根據(jù)考核結果每半年發(fā)放一次。但在觀察中發(fā)現(xiàn)，雖然M縣衛(wèi)生局制定了詳細的績效考核評價指標，但考核的具體實施效果卻不盡如人意。首先，績效考核對于11所未被政府購買服務的衛(wèi)生室基本不具有約束力量;而另外16所被購買服務衛(wèi)生室的村醫(yī)也表示，雖然針對定期業(yè)務培訓進行考核的部分有助于其鞏固和提高自身的知識技能，但績效考核的總體效果一般。一方面是考核結果與收入掛鉤程度較低，對于考核結果優(yōu)秀的村衛(wèi)生室也無相應的激勵措施，只是考核合格后補發(fā)每月扣除的100元績效考核獎金，考核優(yōu)秀與否差別并不大。另一方面，在鄉(xiāng)土社會的環(huán)境下，受親情鄉(xiāng)情使然加之對于村醫(yī)處境的同情，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村委會在對村醫(yī)進行績效考核時往往容易流于形式，減小監(jiān)管力度。此外，目前村醫(yī)補助在發(fā)放時存在“一刀切”的問題，并未充分考慮不同村醫(yī)在服務人口、零差率藥品銷售量以及技術水平等方面的差異，這在較大程度上影響了村醫(yī)提供公益性服務的積極性。由此可見，目前的績效考核與激勵機制的不完善，難以對村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為進行有效約束，引導村醫(yī)積極為村民提供公共衛(wèi)生服務等公益性質的服務。

2 維護村衛(wèi)生室公益性的對策建議

2.1 強化政府職責，加強維護公益性的衛(wèi)生法制建設 政府對于促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、維護廣大農(nóng)村居民健康權利向來負有不可推卸的責任。在當前經(jīng)歷了農(nóng)村經(jīng)濟體制改革等一系列社會變化，村衛(wèi)生室公益性發(fā)生弱化的背景下，其公益性質能否保持以及公益性的實現(xiàn)程度很大程度上取決于政府職責的發(fā)揮情況。各級政府應充分認識到其在維護農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)公益性中的主導作用，強化在農(nóng)村衛(wèi)生制度設計及組織實施、資源規(guī)劃配置、財政投入、監(jiān)督管理等方面的職責。堅持公益性的原則，在充分考慮目前農(nóng)村社會特征、經(jīng)濟發(fā)展水平以及村民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的前提下，制定符合農(nóng)村實際的切實可行的衛(wèi)生政策;對村級衛(wèi)生資源進行合理配置;增加財政支持以保證村衛(wèi)生室的正常運行與發(fā)展;對醫(yī)療衛(wèi)生服務、基本藥物及新農(nóng)合制度實施過程進行有效的監(jiān)督管理。同時，應加快完善衛(wèi)生立法，將各級政府、衛(wèi)生行政部門、人力資源和社會保障部門、醫(yī)療機構等衛(wèi)生事業(yè)相關主體在維護農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)公益性中應承擔責任范圍、具體內容以法律的形式予以明確規(guī)定，以推進各項農(nóng)村衛(wèi)生改革政策的落實，促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展［1］。

2.2 建立維護公益性的體制機制 在影響村衛(wèi)生室公益性發(fā)揮的各種因素中，現(xiàn)行體制、機制的不完善是其中最根本的因素。而要促使本次醫(yī)改的各項措施達到預期效果、實現(xiàn)村衛(wèi)生室回歸公益性的目標，也必須從根本上對目前的管理體制和運行機制進行改革，建立保障農(nóng)村衛(wèi)生服務公益性的體制和機制。

2.2.1 積極推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理，促進公益性改革措施的落實 在本次醫(yī)改中，雖然國家在村一級推行了包括實行基本藥物制度、新農(nóng)合報銷制度、公共衛(wèi)生服務均等化等一系列旨在恢復農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務公益性的措施，但這些政策僅限于在部分被政府購買服務的衛(wèi)生室中推行，對于大量未被購買服務的衛(wèi)生室缺乏約束與監(jiān)督。而由于鄉(xiāng)村醫(yī)生處于我國衛(wèi)生體制之外，不享受在編人員的福利待遇，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于部分政府購買服務衛(wèi)生室的管理程度比較有限，對村衛(wèi)生室各項改革措施的執(zhí)行情況缺乏有效的監(jiān)管。為切實加強對村衛(wèi)生室和村醫(yī)的管理，今后應進一步推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理，重點通過對人事制度進行改革，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室行政、業(yè)務、藥品、財務、績效考核等方面的管理效能?？紤]到目前國家對于單位編制和人員經(jīng)費支出進行嚴格控制的現(xiàn)狀，一方面，大力推行鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制，在不占編制的前提下將其納入一體化管理，同時將其工資水平提高至與衛(wèi)生院職工平均工資水平;另一方面，逐步將獲得執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師資格或中醫(yī)師承確有專長的村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院事業(yè)編制，使其獲得國家事業(yè)單位職工身份，由國家保證其獲得相應的工資福利待遇［2］，以使這部分村醫(yī)能夠更好承擔公益性職責。

配合以上人事制度的改革，統(tǒng)一對村衛(wèi)生室進行全面、規(guī)范的管理，重點提高基本藥物制度、新農(nóng)合制度等維護公益性的醫(yī)改措施在村一級的覆蓋率和實施效果。一體化管理后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應對村衛(wèi)生室藥品的購進、儲存、使用情況進行嚴格的監(jiān)管，提高基本藥物的配備比例，規(guī)范村醫(yī)用藥行為;充分發(fā)揮新農(nóng)合報銷制度對于基本藥物制度推行的促進作用，使零差率藥物的報銷比例明顯高于非零差率藥品，在衛(wèi)生室的明顯位置標明零差率藥物、非零差率藥物的報銷比例;同時在村民中加強對新農(nóng)合報銷政策和藥物安全知識的宣傳，促使村民主動優(yōu)先選擇基本藥物，以避免村醫(yī)為增加收入而濫用非零差率藥品，損害村衛(wèi)生室服務的公益性。通過以上措施促使村醫(yī)不斷提高服務能力、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，為村民提供安全、方便、質優(yōu)、價廉的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。

2.2.2 建立多渠道投入補償機制，為衛(wèi)生室公益性的實現(xiàn)提供經(jīng)濟保障 本次醫(yī)改中針對村衛(wèi)生室的各項改革措施能否順利、長久的實施從而真正惠及廣大農(nóng)村居民，很大程度上取決于配套的保障措施是否到位，投入補償機制的不完善將降低村醫(yī)提供各項醫(yī)療衛(wèi)生服務的動力，甚至引發(fā)過度醫(yī)療等趨利行為。因此，一方面各級政府應加大財政投入，建立多渠道補償機制，結合經(jīng)濟發(fā)展狀況以及物價水平提高補償標準，對基本藥物制度實施后村醫(yī)收入的減少進行合理的補償，保障村醫(yī)的基本收入。同時，針對近期國務院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中提出“逐步提高人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準，2015年達到40元以上”［3］的政策，今后應配合公共衛(wèi)生經(jīng)費的增加，按照村醫(yī)承擔的公共衛(wèi)生服務項目及實際工作量，提高政府購買鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務的補助水平。

另一方面，應進一步加強各級政府對村衛(wèi)生室房屋、設備等硬件設施的標準化建設與統(tǒng)一配備，同時應充分發(fā)揮村委會在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的支持作用，保證村衛(wèi)生室的正常運轉和功能的發(fā)揮。2007年9月北京市衛(wèi)生局等部門《關于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制的意見》中提出“鼓勵區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村集體經(jīng)濟結合實際情況，增加對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助”［4］。村委會領導應充分認識到村衛(wèi)生室公益性對于提高本村村民健康水平、維護村落穩(wěn)定的重要意義，加大對村衛(wèi)生室的支持力度，為村衛(wèi)生室日常營業(yè)提供便利。鼓勵村委會為村衛(wèi)生室提供業(yè)務用房，對村衛(wèi)生室的水、電、暖費給予補助，以減輕村醫(yī)的負擔;同時根據(jù)本村的經(jīng)濟情況給予村醫(yī)一定的補貼，以調動村醫(yī)的工作積極性，使其更好地服務于村民。通過投入補償機制的完善，為村衛(wèi)生室公益性的發(fā)揮提供物質和經(jīng)濟上的保障。

2.2.3 建立以公益性為導向的考核激勵機制，調動村醫(yī)提供公益性服務的積極性 為調動村醫(yī)主動提供公共衛(wèi)生服務、零差率銷售基本藥物等公益性服務的積極性，除增加收入補償外，還應建立以公益性為導向的考核激勵機制。在績效考核體系中，增大對村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務提供的數(shù)量、質量以及效果，基本藥物配備、使用、零差率銷售情況，新農(nóng)合報銷情況等公益性服務內容的考核比重;在考核的組織實施中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應嚴格按照考核標準對衛(wèi)生室的實際情況進行考核，同時提高村委會、村民的考核參與程度，避免績效考核流于形式。在提高補助總體水平的同時，提高績效工資所占比重，績效工資的發(fā)放應參照考核結果，與零差率藥品的銷售量、公共衛(wèi)生服務提供情況等公益性服務提供情況相掛鉤，通過績效工資拉開村醫(yī)收入差距，以激發(fā)村醫(yī)按照相關政策規(guī)定，積極為村民提供公益性服務。

2.3 加強村醫(yī)崗位培訓與繼續(xù)教育，提高其公益性服務水平

作為村級衛(wèi)生服務直接提供者的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其技術水平直接影響到村民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足，因此提高村衛(wèi)生室公益性，也必須結合村民的需求特點，通過崗位培訓、繼續(xù)教育等多種途徑提高村醫(yī)的服務能力。對于現(xiàn)有村醫(yī)，應加大對其培訓力度，培訓內容突出實用性及針對性，加強對于農(nóng)村常見病中醫(yī)診療技術、急救理論知識及操作技能的培訓，使村醫(yī)掌握切實有效的農(nóng)村常見病、多發(fā)病的適宜診療技術;在培訓組織實施中，盡可能為村醫(yī)提供便利，給予其必要的交通、食宿補助，以提高村醫(yī)的培訓參與度。除崗位培訓外，還應鼓勵村醫(yī)參加繼續(xù)醫(yī)學教育，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體學歷水平。

同時，衛(wèi)生行政部門也應聯(lián)合醫(yī)學院校，積極建立針對村一級的衛(wèi)生人員的定向培養(yǎng)制度，為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍補充新的人才。2010年教育部公布的《中等職業(yè)學校專業(yè)目錄 (2010年修訂)》中新增加了定位于村衛(wèi)生室及邊遠貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“農(nóng)村醫(yī)學”專業(yè)［5］。衛(wèi)生行政部門應加快出臺相應政策，指導醫(yī)學中等職業(yè)學校制定“農(nóng)村醫(yī)學”專業(yè)培養(yǎng)方案及各項配套制度，為京郊各區(qū)縣定向培養(yǎng)村級衛(wèi)生技術人員。在村級定向醫(yī)學生的培養(yǎng)中，既要包括農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)知識技能，還應加強執(zhí)業(yè)道德教育，幫助其形成正確的價值觀，引導其樹立服務鄉(xiāng)里的意識，從而為維護村衛(wèi)生室的公益性奠定思想基礎。

1 周守君.衛(wèi)生事業(yè)性質與衛(wèi)生改革有關問題探討［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，18(4):76－80.

2 中國新聞網(wǎng).衛(wèi)生部部長:鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍將長期為農(nóng)民群眾服務［EB/OL］.http://www.chinanews.com/jk/2011/02－18/2853880.shtml.2011－02－18.

3 國務院.國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知［Z］.國發(fā)〔2012〕11號.

4 北京市衛(wèi)生局.北京市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛(wèi)生局等部門關于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制意見的通知［Z］.京政辦發(fā)〔2007〕63號.

5 教育部.中等職業(yè)學校專業(yè)目錄 (2010年修訂) ［Z］.教職成〔2010〕4號.