張建東，莊 寧，高麗娟，邊 川，陳懷寧，池 清，回素青，李桂英，蘇艷麗，包紅松，萬 鋼，袁申元

糖尿病是一種慢性終生性疾病，其病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜，極大地危害著患者的健康，同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。2型糖尿病患者強(qiáng)化控制血糖、糖化血紅蛋白 (HbA1c)，可使微血管并發(fā)癥明顯減少。但英國(guó)糖尿病前瞻性研究 (UKPDS)表明，對(duì)于減少心肌梗死的發(fā)生，強(qiáng)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組未顯示有顯著性差異［2］。而2型糖尿病患者，有70%～80%死于心血管病。為全面減少糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生，必須對(duì)患者進(jìn)行全方位的綜合管理。我中心作為糖尿病防治的主戰(zhàn)場(chǎng)之一，從2008年開始與三甲醫(yī)院協(xié)作，共同開展社區(qū)糖尿病綜合管理長(zhǎng)達(dá)30個(gè)月，通過管理前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較，突出聯(lián)合達(dá)標(biāo)率的變化，探討適合社區(qū)的糖尿病管理模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在勁松轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期居住達(dá)5年以上:(2)按1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)［3］診斷為2型糖尿病;(3)年齡30～87歲;(4)遵從自愿參加原則;(5)2008年8月—2009年7月入組。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)流動(dòng)性大、依從性差、嚴(yán)重活動(dòng)障礙者;(2)嚴(yán)重肝腎功能不全者;(3)患有嚴(yán)重精神疾病者。最終納入本研究的2型糖尿病患者共441例，按照其入組的先后順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為強(qiáng)化管理組 (強(qiáng)化組)220例和標(biāo)準(zhǔn)管理組 (標(biāo)準(zhǔn)組)221例。

1.2 研究方法

1.2.1 管理方法 強(qiáng)化組和標(biāo)準(zhǔn)組均由專門的全科醫(yī)師在三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)下，按照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版)》中的［4］要求進(jìn)行綜合管理，在此規(guī)范的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化組的隨訪、HbA1c監(jiān)測(cè)和尿微量清蛋白監(jiān)測(cè)的頻次較標(biāo)準(zhǔn)組加強(qiáng)，分別由1次/3個(gè)月、1次/6個(gè)月和1次/年加強(qiáng)為1次/2個(gè)月、1次/3個(gè)月和1次/6個(gè)月。管理內(nèi)容包括:(1)糖尿病教育:每月為強(qiáng)化組和標(biāo)準(zhǔn)組組織一次糖尿病防治知識(shí)講座，包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)介紹、心理、科學(xué)防治糖尿病、運(yùn)動(dòng)、飲食、降糖藥物應(yīng)用、胰島素應(yīng)用、血糖監(jiān)測(cè)、心腦血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥、自我管理血糖等方面的內(nèi)容;定期發(fā)放宣傳冊(cè)和利用居委會(huì)宣傳欄制作通俗易懂的宣傳畫報(bào)宣傳糖尿病知識(shí)。(2)隨訪管理:按照既定的隨訪頻次對(duì)強(qiáng)化組和標(biāo)準(zhǔn)組進(jìn)行隨訪并填寫隨訪表，隨訪內(nèi)容包括:糖尿病癥狀、生活方式、體征 (血壓、心率、體質(zhì)量)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血糖、血脂等)，同時(shí)根據(jù)患者的上述情況制定合理的用藥方案，指導(dǎo)患者正確使用降糖藥物，合理應(yīng)用胰島素。 (3)自我監(jiān)測(cè):告知患者通過自我監(jiān)測(cè)了解病情，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案，要求兩組患者至少2周監(jiān)測(cè)1次血糖和 (或)1次餐后2 h血糖，每3個(gè)月檢查1次血脂，每年檢查1次肝腎功能，每年檢查1次眼底。此外要求強(qiáng)化組每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次HbA1c，每6個(gè)月檢查1次尿微量清蛋白;而標(biāo)準(zhǔn)組為每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次HbA1c，每年檢查1次尿微量清蛋白。(4)飲食干預(yù):根據(jù)患者的年齡、理想體質(zhì)量、體力活動(dòng)情況，參考指南要求，制定個(gè)性化的飲食處方，對(duì)患者飲食中的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和不恰當(dāng)?shù)男袨橛枰愿深A(yù)，指出不正確飲食的弊端，予以個(gè)體恰當(dāng)?shù)娘嬍撤桨浮?5)運(yùn)動(dòng)干預(yù):根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、身體狀況等制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 在兩組患者管理滿2.5年后，對(duì)其管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)為管理前后各項(xiàng)體檢、生理、生化指標(biāo)及其達(dá)標(biāo)率。各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)［5］:空腹血糖 (FPG):3.9 mmol/L＜FPG＜7.2 mmol/L;HbA1c＜7.0%;收縮壓(SBP)＜130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);舒張壓 (DBP)＜80 mm Hg;低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C):未合并冠心病者＜2.6 mmol/L，合并冠心病者＜1.8 mmol/L;聯(lián)合達(dá)標(biāo)率:滿足以上各項(xiàng)指標(biāo)者。

1.2.3 轉(zhuǎn)診方法 對(duì)于血糖控制不良、急性嚴(yán)重代謝紊亂、感染性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥情況嚴(yán)重復(fù)雜者，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院;當(dāng)病情控制平穩(wěn)后，由三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件編制的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并由專人對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用u檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般情況比較 441例患者年齡30～87歲;性別以女性為主，強(qiáng)化組和標(biāo)準(zhǔn)組分別占64.5%和67.4%;民族以漢族為主，分別占97.3%和96.4%;婚姻狀況以已婚為主，分別占91.4%和83.7%;職業(yè)以退休為主，分別占81.8%和78.3%;家庭月收入以1 000～4 000元為主，分別占53.2%和56.1%。兩組患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、家庭月收入、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組的一般情況比較Table1 Comparison of general condition between two groups

2.2 兩組干預(yù)前后血糖、血壓、血脂水平及達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)前，強(qiáng)化組與標(biāo)準(zhǔn)組的FPG、HbA1c、SBP、LDL－C水平、達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，DBP水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)后，除強(qiáng)化組與標(biāo)準(zhǔn)組的HbA1c達(dá)標(biāo)率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)外，其余指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。強(qiáng)化組干預(yù)前后比較，F(xiàn)PG、HbA1c、SBP、DBP、LDL－C水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，F(xiàn)PG、HbA1c、血壓達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。標(biāo)準(zhǔn)組干預(yù)前后比較，F(xiàn)PG、HbA1c、SBP水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，F(xiàn)PG、HbA1c、血壓達(dá)標(biāo)率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2、3)。

表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較 (±s)Table2 Comparison of indexes between two groups before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較 (±s)Table2 Comparison of indexes between two groups before and after intervention

注:FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇;與干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) FPG(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)后HbA1c(%)干預(yù)前 干預(yù)后SBP(mm Hg)干預(yù)前 干預(yù)后DBP(mm Hg)干預(yù)前 干預(yù)后LDL－C(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)后強(qiáng)化組 220 7.7±2.4 6.7±1.0* 7.4±1.4 6.7±0.7* 129.9±11.9 125.1±7.2* 76.9±8.3 75.0±5.5* 3.1±0.9 2.8±0.8*標(biāo)準(zhǔn)組 221 7.6±2.6 6.7±1.5* 7.3±1.2 6.8±0.9* 128.5±13.1 124.8±7.7* 75.3±8.2 74.4±5.5 3.0±0.7 2.9±0.7 u 值0.503 0.647 1.100－1.476 0.300 0.427 2.049 1.203 1.008－1.277 P值 0.615 0.518 0.272 0.141 0.764 0.670 0.041 0.230 0.314 0.202

表3 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕Table3 Comparison of indexes control rate between two groups before and after intervention

3 討論

糖尿病是以代謝紊亂為主要表現(xiàn)，血管病變?yōu)橹饕Y(jié)局的臨床綜合征，只有全面控制糖尿病的多種危險(xiǎn)因素，才能有效控制糖尿病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生［2］。盡管三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的?？萍夹g(shù)力量在糖尿病防治中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，但作為一種復(fù)雜的慢性病，在疾病的控制中，糖尿病患者個(gè)體、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用越來越多的受到重視［6］。有研究顯示，一級(jí)醫(yī)院在糖尿病專病防治水平方面亟待提升［7］。而多數(shù)研究報(bào)道在社區(qū)對(duì)糖尿病進(jìn)行強(qiáng)化管理，其管理效果比常規(guī)管理要好［8－10］。因此，作為一級(jí)醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院協(xié)作的管理模式也應(yīng)運(yùn)而生，而通過實(shí)踐證明該管理模式效果顯著，三甲醫(yī)院的專家深入社區(qū)指導(dǎo)與培訓(xùn)全科醫(yī)師可提高社區(qū)管理糖尿病的水平和居民的健康意識(shí)以及良好的依從性，能使患者更好地堅(jiān)持合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)及配合藥物治療。

本研究中441例2型糖尿病患者，均在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了健康檔案，并在接受長(zhǎng)期隨診的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為強(qiáng)化組和標(biāo)準(zhǔn)組，經(jīng)過2.5年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三甲醫(yī)院聯(lián)合管理后，強(qiáng)化組患者的平均FPG降低到6.7 mmol/L，平均HbA1c降低到6.7%，HbA1c達(dá)標(biāo)率從干預(yù)前的40.0%上升到79.5%，高于標(biāo)準(zhǔn)組干預(yù)后的達(dá)標(biāo)率66.1%。遲家敏等［11］于2008年對(duì)北京36家醫(yī)院2 077例住院及門診糖尿病患者的血糖控制調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以HbA1c＜6.5%為標(biāo)準(zhǔn)的患者占24.6%。干預(yù)后，強(qiáng)化組患者的收縮壓、舒張壓較干預(yù)前下降;標(biāo)準(zhǔn)組患者的收縮壓較干預(yù)前下降，但舒張壓干預(yù)前后無明顯差異;干預(yù)后LDL－C強(qiáng)化組較干預(yù)前下降，標(biāo)準(zhǔn)組無明顯變化。

糖尿病管理不僅要使血糖達(dá)標(biāo)，還要控制血脂和血壓等多種危險(xiǎn)因素，并對(duì)生活方式進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，按照2007年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的要求，只有通過綜合管理才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的管理達(dá)標(biāo)，聯(lián)合達(dá)標(biāo)才能說明糖尿病綜合管理的效果。本研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三甲醫(yī)院的聯(lián)合管理，強(qiáng)化組干預(yù)后聯(lián)合達(dá)標(biāo)率顯著上升，從2.7%升高為7.3%，差異明顯;標(biāo)準(zhǔn)組無明顯變化。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì) (ADA)及中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)最近都強(qiáng)調(diào)糖尿病管理聯(lián)合達(dá)標(biāo)的重要性［5，12］，本研究聯(lián)合達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)2010年《中國(guó)2型糖尿病指南》要求設(shè)定的。社區(qū)有大量糖尿病患者需要管理，但社區(qū)全科醫(yī)師限于本身的技術(shù)水平及其在患者中的公信力還不夠高，缺乏凝聚患者的影響力。三甲醫(yī)院專家長(zhǎng)期深入社區(qū)，不僅能使患者在社區(qū)享受三甲醫(yī)院專家的服務(wù)，持之以恒，還能培養(yǎng)出一支醫(yī)療水平不斷提高的醫(yī)師隊(duì)伍，社區(qū)的整體實(shí)力也得到提升，患者對(duì)我們糖尿病管理的依從性逐步提高，才能取得以上的成效，說明三甲醫(yī)院與社區(qū)糖尿病聯(lián)合管理模式是非常有效的，值得推廣。

此外研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化組的血脂改善沒有血糖和血壓明顯，一方面可能與管理過程中全科醫(yī)師更關(guān)注血糖和血壓有關(guān)，也說明我們首先要使全科醫(yī)師對(duì)血脂達(dá)標(biāo)的理念進(jìn)一步強(qiáng)化，并將此傳遞給患者，才能真正實(shí)現(xiàn)更好的聯(lián)合達(dá)標(biāo)。因此，該管理模式還有待于進(jìn)一步完善。

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