楊 華，杜文建，劉 靜，蘆慶花，何濟民，苗 紅，崔海清

高血壓目前已成為當今流行最廣泛的疾病之一，是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素。近年來隨著社會進步、經濟發(fā)展和人口老齡化進程的加快，慢性病特別是心腦血管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。根據我國衛(wèi)生部門統計資料顯示，我國現有腦卒中患者500余萬人，每年新發(fā)病150萬人，死亡20萬人，其中76%的人有高血壓病史，冠心病患者約有1 000萬人，65%有高血壓病史［1］。然而，目前高血壓的預防與治療并不樂觀。現在全世界大約有50%的高血壓患者沒有被診斷出來，已經被確診的高血壓患者中有半數未接受治療。而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數［2］。有研究表明，通過對心腦血管疾病多重危險因素的綜合防治，既能有效控制和降低高血壓的發(fā)生，還能降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率［3－5］。由于我國高血壓的流行存在明顯的高患病率、低知曉率、低治療率和低控制率的特點［6］，高血壓未能得到全面管理和治療。目前全國高血壓患病估計總人數已達到1.6億［7］，要遏制高血壓發(fā)病率上升，減少心腦血管事件發(fā)生，必須從高血壓的預防入手。1級高血壓是高血壓發(fā)展的初級階段，如不進行積極有效的預防和治療，其發(fā)展為2、3級高血壓和腦卒中、冠心病、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的幾率將大大增加。因此將1級高血壓的防治措施融入到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中，積極開展1級高血壓防治，并探索一條綠色的防治方法，是有效遏制高血壓及心腦血管疾病患病率日益增長的關鍵。為此本研究在濟南市天橋區(qū)北村街道辦事處某社區(qū)開展了針對1級高血壓的綜合防治工作，旨在探討早期綜合強化非藥物干預對社區(qū)1級高血壓患者血壓控制效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 濟南市北村社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用入戶和查體相結合的辦法，于2008年9月對所管轄社區(qū)的居民進行高血壓及相關高危因素的篩查，建立社區(qū)居民健康檔案。居民測血壓前，靜息5～10 min，測量坐位血壓3次，記錄3次;隔日后再次測量坐位血壓3次，記錄3次，計算6次血壓平均值，必須達到收縮壓140～159 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或 (和)舒張壓90～99 mm Hg，可判斷為1級高血壓患者。統計本轄區(qū)內所轄1級高血壓人群共873人，按照性別分層、系統抽樣隨機抽取1級高血壓人群200人，采用隨機數字表法分為干預組和對照組，每組100人 (男50人，女50人)。干預組平均年齡為 (60.01±5.57)歲，對照組平均年齡為(59.58±5.35)歲，二者間差異無統計學意義 (t=0.557，P=0.578)。

1.2 干預方法

1.2.1 干預組實施社區(qū)綜合干預治療方案 研究開始前對本社區(qū)全科醫(yī)師進行高血壓及相關危險因素的培訓，主要通過舉辦高血壓防治最新進展學習班和研討會，培養(yǎng)專業(yè)授課人員;對具體實施干預的相關人員進行崗前培訓，成立培訓班，培訓內容包括:(1)對轄區(qū)居民人口、生活環(huán)境、生活習慣、疾病以及危險因素的了解;(2)高血壓的相關專業(yè)知識、血壓測量方法、一般查體技能、健康教育方式等;(3)高血壓患者健康檔案的建立、隨訪及具體內容。培訓合格后方可參加干預工作。

社區(qū)綜合干預的具體內容有:(1)內容豐富、形式多樣的健康教育;(2)生活方式干預 (飲食干預、開展戒煙限酒活動、運動干預);(3)心理輔導;(4)多方合作 (患者自我管理、醫(yī)務人員干預、患者家屬、相關機構協作)。

1.2.2 對照組常規(guī)藥物治療方案 對照組人群口服降壓藥物，維持志愿門診就診、個體化藥物治療、全程督導規(guī)律服藥的正常醫(yī)療狀態(tài)，對照組人群每月定期隨診及給予特定生活及藥物治療指導，以達到目標血壓:收縮壓≤140 mm Hg，舒張壓≤90 mm Hg;血壓達標后不隨意調整原始治療藥物劑量。

1.3 檢測指標 隨訪時間為36個月。每半個月隨訪檢查一次血壓，并分別在研究開始時和第36個月測量調查對象的血壓、身高、體質量、膽固醇、空腹血糖等指標，并計算體質指數=體質量 (kg)/身高2(m2)。干預前后通過調查問卷進行血壓控制率、知曉率和健康行為形成率比較。

1.4 結果判定及研究終點

1.4.1 高血壓按我國高血壓防治指南血壓水平分類:1級高血壓:收縮壓 140～159 mm Hg或 (和)舒張壓 90～99 mm Hg;兩組人群中血壓以收縮壓＜140 mm Hg且舒張壓＜90 mm Hg為達標目標。

1.4.2 研究終點為2次隔日測量坐位靜息后血壓各記錄3次，計算6次平均值收縮壓＞160 mm Hg或 (和)舒張壓＞100 mm Hg及新發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病等并發(fā)癥。隨訪期間干預組有2人因血壓超出1級高血壓范圍而退出，對照組全部完成研究。

1.5 統計學方法 采用Excel軟件進行數據雙錄入，采用SPSS 16.0軟件進行數據分析。計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前、后兩組血壓及生化指標比較 干預前:干預組和對照組各指標間差異無統計學意義 (P＞0.05);干預后:兩組的收縮壓、舒張壓和空腹血糖間差異無統計學意義 (P＞0.05)，但膽固醇和體質指數間差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 干預前、后兩組各指標比較Table1 Comparison of indexes between two groups before and after the intervention

2.2 兩組血壓控制率比較 通過社區(qū)綜合干預后，干預組高血壓的控制率達到77.6%(76/98);常規(guī)藥物治療后，對照組高血壓的控制率達到79.0%(79/100)，二者間差異無統計學意義 (χ2=0.061，P=0.805)。

2.3 干預前、后兩組高血壓相關知識知曉率比較 干預前:干預組和對照組的高血壓相關知識知曉率分別為27.0%(27/100)和29.0%(29/100)，二者間差異無統計學意義 (χ2=0.099，P=0.753);干預后兩組高血壓相關知識知曉率分別上升為98.0%(96/98)和83.0%(83/100)，二者間差異有統計學意義 (χ2=12.767，P=0.001)。

2.4 兩組健康行為形成率比較 干預后兩組健康行為形成率分別為96.9%(95/98)和80.0%(80/100)，干預組高于對照組，差異有統計學意義 (χ2=13.832，P＜0.001)。

2.5 兩組高血壓治療費用比較 對照組患者口服利尿劑、鈣離子通道阻滯劑等降壓藥并規(guī)律用藥，對照組100例患者全部完成本研究，經統計對照組人均年醫(yī)藥費用為226.2元。干預組患者由社區(qū)衛(wèi)生服務人員通過提供公共衛(wèi)生服務，開展社區(qū)綜合干預方案，對其進行全程督導和監(jiān)測，提高其治療的依從性，因而未發(fā)生醫(yī)藥費用。因而干預組較對照組有效降低了醫(yī)藥費用。

3 討論

無論是2003年美國預防、檢測、評估和治療高血壓全國聯合委員會第七次報告標準，還是2003年WHO發(fā)布的高血壓防治指南，均將高血壓社區(qū)干預策略作為高血壓防治的重中之重［8－9］。目前高血壓社區(qū)干預方面的研究多著眼于生活方式指導、健康教育與藥物的結合［10－12］。本研究從多方合作、健康教育、生活方式干預、心理輔導等方面多角度、多層次地對社區(qū)高血壓1級人群實施干預，其中生活方式干預中有氧運動發(fā)揮著重要作用，結合患者自身狀況，采用不同的運動方式;同時為了提高兩組患者治療的依從性，保證研究順利完成，社區(qū)醫(yī)務人員根據干預組高血壓患者的具體情況制定社區(qū)綜合干預措施個體化方案，同時采用多方合作管理模式，對干預組和對照組人群實施了“責任制”管理及跟蹤隨訪，定期對研究效果進行階段評估，發(fā)現問題及時糾正，并取得良好的效果。經社區(qū)綜合干預后，干預組人群高血壓得到較好控制，高血壓知曉率和健康行為形成率均高于對照組;干預組和對照組血壓下降和控制率間雖無統計學差異，但干預組患者體質指數、膽固醇均得到控制。

現階段的國家基本公共衛(wèi)生服務包括疾病控制、預防接種、疫病監(jiān)測與報告、婦女及生殖保健、兒童保健、老年保健、健康教育、健康信息的收集報告、健康危險因素的檢測干預等內容。按照干預措施的投入產出比、經濟社會發(fā)展狀況和國家財力等來篩選確定，并主要通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向全體居民提供的公共衛(wèi)生服務項目。本研究中社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生、社區(qū)護士等工作人員在開展公共衛(wèi)生服務中，通過入戶、查體、隨訪等對干預組患者進行社區(qū)綜合干預，充分利用有限的資源定期免費為患者服務，提供健康指導，勸其改變不良生活方式，預防高血壓的發(fā)生、發(fā)展，減輕了患者經濟負擔。

總之，在公共衛(wèi)生服務工作中深入開展高血壓社區(qū)綜合干預，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員真正融入社區(qū)，多方合作，與居民建立起新型的朋友式的醫(yī)患關系，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生工作人員充分信任，并對轄區(qū)居民實施“責任式”的督導和管理及個體化的社區(qū)綜合干預措施，不但提高了居民社區(qū)干預治療的依從性，而且有利于高血壓的群體性防治，減輕了患者的醫(yī)藥費用，預防高血壓的發(fā)展及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生;又避免依賴藥物治療高血壓導致的藥物副作用多等問題，有力地推動社區(qū)衛(wèi)生服務的開展，切實保障居民的身體健康、生命質量。在社區(qū)干預過程中要注意:(1)與患者多進行面對面的交流，以便于傳授知識，直接提問并解決疑難問題;(2)要針對不同的人群采用不同的干預措施;(3)要盡職盡責、耐心指導，體現出全科醫(yī)學“以人的健康為中心”的理念［13］。由于在社區(qū)綜合干預中有氧運動等生活方式干預發(fā)揮了重要的作用，不但有效控制高血壓患者的血壓，而且增強了居民的身體素質，更有效地預防糖尿病、心腦血管疾病的發(fā)生，因而是一種綠色的治療方式。且通過有規(guī)律的、系統的社區(qū)綜合干預措施防治1級高血壓，效果顯著，可操作性強，易于推廣，應用前景廣闊。

1 盧海霞，何煒，錢湘云，等.我國社區(qū)高血壓人群分級管理的研究進展［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(12):4010.

2 王瓊瑛，韓琤琤，趙亞利，等.信息化支撐下的社區(qū)高血壓規(guī)范化管理的效果評價［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(2):407.

3 王順銓.對社區(qū)高血壓病患者進行綜合干預的前瞻性對照研究［J］.中華內科雜志，2002，41(3):168－171.

4 王希林，張?zhí)K范，黃萍.社區(qū)原發(fā)性高血壓綜合干預 ［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16(6):423－425.

5 Belletti DA，Zacker C，Wogen J.Effect of cardiometabolic risk factors on hypertension management:A cross－sectional study among 28 physician practices in the United States ［J］.Cardiovasc Diabetol，2010，9(1):7－17.

6 陽曉，楊定姣，陽旭.高血壓患者第四醫(yī)學行為狀況及社區(qū)衛(wèi)生服務性干預效果的調查［J］.高血壓雜志，2005，13(1):48－50.

7 趙寧.社區(qū)高血壓綜合管理的效果評價 ［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(3):770.

8 吳政.老年代謝綜合征患者心率血壓變異性的研究［J］.中國老年保健醫(yī)學，2008，6(2):3－5.

9 Carter BL.Implementing the new guidelines for hypertension:WHOISH ［J］.J Manag Care Pharm，2004，10(5):18－25.

10 謝瑾.社區(qū)高血壓患者及高危人群綜合干預效果評價［J］.中國公共衛(wèi)生，2010，26(3):275－276.

11 張枬，李紅榮，張彩霞.武漢市常青花園原發(fā)性高血壓病社區(qū)綜合性干預的效果評價 ［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(3):768.

12 Erdine S，Arslan E.Patient adherence in the treatment of hypertension:The role of combination therapies ［J］.Future Cardiol，2010，6(4):437－440.

13 周志衡，王彩霞.健康教育對改善高血壓患者衛(wèi)生行為和治療效果的探討 ［J］.中華臨床醫(yī)藥，2003，24(1):17－19.