尹繼明，蘇黛絲，李偉明，林純良，陳光鎮(zhèn)，劉元生，程本坤，宋寶香，陳國翔，林廣裕，李 喬，林之喆，俞光勝

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制。城市醫(yī)院通過技術支持、人員培訓等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)發(fā)展。同時，采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療服務下沉到基層，逐步實現社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診?！彪p向轉診守門人體制成為目前公認的解決“看病難、看病貴”的有效途徑之一。我國多地已在積極探索雙向轉診的有效途徑，但至今尚未有操作性較強、值得推廣的范例［1］?，F有研究認為雙向轉診難以落實的原因在于:缺乏可操作的轉診標準和指南［2－3］;基層醫(yī)療機構自身能力尚不足;居民對基層醫(yī)療機構的現狀和醫(yī)療水平缺乏信任感;上級醫(yī)院為避免下轉患者在康復治療期間發(fā)生醫(yī)療糾紛的連帶責任，造成上轉容易、下轉難的現象［4］?；诖?，本調查以汕頭區(qū)域為樣本［5］，在專家訪談和問卷調查的基礎上，結合當地農民“上大醫(yī)院看病找熟人”的民情，提出構建顧問醫(yī)師模式，來推動區(qū)域內新型農村合作醫(yī)療 (新農合)雙向轉診守門人體制的建立。

顧問醫(yī)師模式是指在不改變目前醫(yī)療規(guī)則的前提下，區(qū)域新農合主管部門為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的責任醫(yī)師配置數位三級醫(yī)院的顧問醫(yī)師，顧問醫(yī)師指導責任醫(yī)師對患者進行診療，對需要轉診的患者提出參考性建議，并實行提高雙向轉診患者的報銷比例、及時下轉康復患者等激勵手段。

1 對象與方法

1.1 調查對象

1.1.1 新農合管理專家和醫(yī)療專家 選取粵東某市衛(wèi)生局、農合辦、人社局醫(yī)保科、三級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的新農合管理專家5名，衛(wèi)生法律專家1名，三級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有關醫(yī)療專家12名，共18名專家。

1.1.2 雙向轉診具有典型代表性的三方主體 (1)三級醫(yī)院醫(yī)生:于2011年3—11月，每周末到區(qū)域內1家三級醫(yī)院調查當日出門診或病房值班及每月參加全市醫(yī)保專家會議的內外婦兒各科醫(yī)生，共調查了區(qū)域內所有三級綜合醫(yī)院4家和三級腫瘤醫(yī)院1家的110名醫(yī)生，作為被調查的顧問醫(yī)師。(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生:采用整群抽樣法，按照地理分布與區(qū)域中心城市距離的遠近大致劃分為近、中、遠三個地區(qū)，在近、中、遠三個地區(qū)分別抽取1、2、2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，調查其全部的執(zhí)業(yè)醫(yī)師/助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師共92名;采用簡單隨機抽樣法抽取2011年度在2家三甲醫(yī)院進修的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生20名。共112名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，作為被調查的責任醫(yī)師。(3)參合農民:采用偶遇方式，選取在三級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站就診的參合農民患者或家屬共1 500名，作為被調查的參合農民。

1.2 調查方法

1.2.1 訪談法 采用個人深入訪談和小型座談法對18名專家進行意見征詢。訪談主要內容包括:由于區(qū)域內新農合非強制首診和雙向轉診守門人缺位的現狀，顧問醫(yī)師模式能否建立，及推行區(qū)域新農合雙向轉診守門人體制建設的切入點;核心問題是與現行的醫(yī)療法規(guī)的相容性和醫(yī)療風險的規(guī)避，及其具體操作方式的可行性。由本調查第一作者主持訪談，訪談結果依提綱請專家整理記錄自己的談話意見，再由課題組成員集成為調查結果。

1.2.2 問卷調查 采用自制調查問卷進行調查。(1)三級醫(yī)院醫(yī)生:調查問卷內容包括對雙向轉診制度的知曉及實踐情況、對顧問醫(yī)師模式的態(tài)度、對患者轉診信息共享方式的看法等。共發(fā)放問卷110份，回收有效問卷103份，有效回收率為93.6%。(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生:調查問卷內容包括對雙向轉診制度的知曉及實踐情況、對顧問醫(yī)師模式的態(tài)度、對患者轉診信息共享方式的看法等。共發(fā)放問卷112份，回收有效問卷112份，有效回收率為100.0%。(3)參合農民:調查問卷內容包括個人資料、對雙向轉診制度的知曉及實踐情況、就診機構的選擇情況、對雙向轉診制度及顧問醫(yī)師模式的看法等。共發(fā)放問卷1 500份，回收有效問卷1 031份，有效回收率為68.7%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 訪談征詢結果

2.1.1 關于“以顧問醫(yī)師模式為雙向轉診切入點的看法”18名專家都認為這種設想非常好，認為顧問醫(yī)師模式實質上就是上級醫(yī)院醫(yī)生對下級醫(yī)院醫(yī)生在業(yè)務指導的常態(tài)化，這種做法也符合當地農民“上大醫(yī)院看病找熟人”的民情，但是關鍵要提高基層醫(yī)院醫(yī)生的診療水平，規(guī)范上下級醫(yī)院醫(yī)生的行為，提高參合農民的知曉度。其中5名新農合管理專家不約而同地將顧問醫(yī)師模式與全科醫(yī)生制度進行比較，結果都認為顧問醫(yī)師模式中雙向轉診的責任醫(yī)師和顧問醫(yī)師，與全科醫(yī)生制度中雙向轉診的全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師性質上是類似的，在時間延續(xù)上具有相容性。

2.1.2 強制首診與非強制首診的選擇 12名專家考慮到區(qū)域內醫(yī)療資源分布不均、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務水平得不到參合農民的信任，認為應該選擇非強制首診;且衛(wèi)生法律專家認為強制首診與現行的醫(yī)療法規(guī)不相容，現行的醫(yī)療法規(guī)并沒有限制患者自主選擇醫(yī)院和醫(yī)生，強制首診目前肯定行不通。

2.1.3 雙向轉診守門人由誰承擔 15名專家認為責任醫(yī)師由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔，11名專家認為鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有能力承擔。至于顧問醫(yī)師，10名專家認為必須是具備本科以上學歷、副主任醫(yī)師以上職稱、臨床經驗豐富者。

2.1.4 患者信息在顧問醫(yī)師與責任醫(yī)師之間的共享方式 10名專家認為客觀病歷傳真、主觀病歷電話交流這種方式比較現實，7名專家認為客觀病歷由患者傳遞比較好。衛(wèi)生法律專家建議先電話口頭交流主、客觀病歷后，以傳真或電子郵件形式雙方同時保存客觀病歷，這種共享方式與現行病歷管理法規(guī)不沖突。

2.1.5 關于“顧問醫(yī)師模式咨詢性質的看法” 16名專家表示認同該說法，其中7名專家認為即使是咨詢性質，仍然存在責任承擔的問題。衛(wèi)生法律專家也認同這種說法，至于責任承擔，認為顧問醫(yī)師是在責任醫(yī)師存在醫(yī)療疑難問題時，提出診療建議供參考，是否采納完全由責任醫(yī)師決定，最終的診療行為結果應由責任醫(yī)師承擔。建議上下級醫(yī)院通過簽訂協(xié)議，明確雙方的權利義務及法律責任的承擔。

2.1.6 關于“顧問醫(yī)師模式與現行醫(yī)療法規(guī)、規(guī)則的相容性及醫(yī)療風險問題的看法” 13名專家認為顧問醫(yī)師模式與現行的醫(yī)療法規(guī)能相容，2名專家提出與目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師定點執(zhí)業(yè)不兼容。衛(wèi)生法律專家認為顧問醫(yī)師模式不僅與現行醫(yī)療規(guī)則能相容，而且還有一定的積極作用，顧問醫(yī)師對責任醫(yī)師的咨詢提出參考性建議，還能幫助患者做出理性判斷，減少診療風險，與我國現行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)不沖突。至于顧問醫(yī)師模式是否增加了潛在的醫(yī)療風險，10名專家認為存在，且表示更多的擔心是增加顧問醫(yī)師的責任和風險，有3名專家提出由于顧問醫(yī)師在沒有直接接觸患者的情況下，僅憑不熟悉的責任醫(yī)師電話介紹，有時很難做出完全準確的判斷，因此建議責任醫(yī)師應事先在顧問醫(yī)師所在醫(yī)院進行專項進修。衛(wèi)生法律專家認為是否上、下轉診的專業(yè)性意見，是醫(yī)方基于對患者的病情考慮而提出的，對此后診療是有一定的影響，但是總的影響是積極的;對此建議設置顧問醫(yī)師模式是咨詢性質的知情同意書，醫(yī)方履行告知義務，患方有自主選擇權，也是患方承擔醫(yī)療風險的證明文件。

2.2 問卷調查結果

2.2.1 醫(yī)患雙方對雙向轉診守門人概念的知曉情況 醫(yī)患雙方對雙向轉診守門人的知曉情況間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=203.41，P ＜0.01，見表1)。

表1 醫(yī)患雙方對雙向轉診守門人的知曉情況〔n(%)〕Table1 Awareness of two－way referral gatekeeper from doctors and patients

2.2.2 醫(yī)生對顧問醫(yī)師模式的態(tài)度 有110名 (98.2%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生認為顧問醫(yī)師的指導是必要的。共有186名(86.5%)醫(yī)生認可顧問醫(yī)師模式，愿意承擔責任醫(yī)師或顧問醫(yī)師;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的參與意愿與三級醫(yī)院醫(yī)生比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=31.78，P＜0.01，見表2)。

表2 責任醫(yī)師和顧問醫(yī)師的承擔意愿〔n(%)〕Table2 The willingness to be consultant doctor and responsible doctor

2.2.3 參合農民對醫(yī)療機構的選擇意向 79.6%的參合農民選擇鄉(xiāng)村衛(wèi)生站作為首診醫(yī)療機構，見表3。

參合農民就醫(yī)選擇動機為多選題，59.9%的參合農民選擇了“離家近”，57.0%選擇了“費用低”，44.3%選擇了“醫(yī)生水平高”，見表4。

2.2.4 醫(yī)患雙方對顧問醫(yī)師模式的利益訴求 促使參合農民實踐雙向轉診的因素中，選擇“顧問醫(yī)師對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的指導及提供的診療意見”和“手續(xù)簡單、快捷”者均超過50%，是主要的利益訴求;“節(jié)省費用”和“提高報銷比例”是次要的利益訴求，見表5。

大部分被調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在預測的4個利益點上選擇了“增長或提高”，無人選擇“減少”;同樣，大部分被調查的三級醫(yī)院醫(yī)生肯定了預測的3個利益點，僅有4.0%的醫(yī)生認為會“減少”患者群，見表6。

表3 參合農民對各級醫(yī)療機構的選擇意向Table3 Participating farmers'selection preference among hospitals of different levels

表4 參合農民的就醫(yī)選擇動機Table4 Participating farmers'selection motivation among hospitals of different levels

表5 參合農民對顧問醫(yī)師模式的期望利益Table5 Expected benefit of participating farmers to the consultant doctormodel

表6 醫(yī)生對顧問醫(yī)師模式的期望利益〔n(%)〕Table6 Expected benefit of doctors to the consultant doctor model

2.2.5 醫(yī)生對顧問醫(yī)師模式安排的意見 對于顧問醫(yī)師模式的指導方式，有66名 (64.1%)三級醫(yī)院醫(yī)生傾向于固定指導一位與本人臨床一級學科專業(yè) (如急診、外科、內科、婦產科、兒科等)相應的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生;57名 (50.9%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生傾向于由臨床一級學科各專業(yè)數位“顧問醫(yī)師”指導其勝任“責任醫(yī)師”的工作。此外，在患者診療信息溝通和共享方式上，共有116名 (54.0%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和三級醫(yī)院醫(yī)生選擇在主、客觀病歷電話交流的基礎上，再進行客觀病歷傳真的簡便方式。

3 討論

3.1 區(qū)域內雙向轉診概況 粵東某市區(qū)域內沒有開展政策性引導的雙向轉診［6］，轉診處于任意狀態(tài)，參合農民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏信任感，“小病”于衛(wèi)生站就近取藥應付，“大病”直奔大醫(yī)院，當地農民有“上大醫(yī)院看病找熟人”的習慣。雙向轉診的開展，必須引入常態(tài)化外源性專業(yè)技術資源對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持，提高其雙向轉診的專業(yè)技術能力，增進參合農民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任感。區(qū)域內4家綜合三級醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務水平差別不大，醫(yī)生存在競爭病源的局面，上下級醫(yī)院醫(yī)生通過私人友好關系，交流協(xié)作上、下轉患者，從而增加他們各自的患者源，是顧問醫(yī)師模式構建的民情基礎。

3.2 顧問醫(yī)師模式與區(qū)域現狀和法規(guī)有較高的相容度并具有可操作性 訪談結果表明:一是在非強制首診基礎上實施雙向轉診;二是大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本上具備進行多發(fā)病、常見病診療的條件，工作量尚不足，有條件承擔雙向轉診責任醫(yī)師的角色;三是針對顧問醫(yī)師模式是否會增加醫(yī)療糾紛的問題，定義顧問醫(yī)師對責任醫(yī)師的指導屬于咨詢的性質，不屬于會診的性質，與相關醫(yī)療法規(guī)不沖突;醫(yī)方必須履行告知患方說明義務，患方簽署知情同意書，患者擁有知情選擇權。

3.3 顧問醫(yī)師模式于利益面上具有普惠性 問卷結果發(fā)現:上、下級醫(yī)院醫(yī)生和參合農民三方主體對雙向轉診的態(tài)度是積極的，99.1%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生都愿意承擔非強制首診雙向轉診的守門人——責任醫(yī)師，并對顧問醫(yī)師有強烈需求;72.8%的三級醫(yī)院醫(yī)生表示愿意擔任顧問醫(yī)師;大部分參合農民對顧問醫(yī)師模式也表示認同。三方主體對該模式給予肯定，尤其是認識到雙向轉診的普惠性和上、下級醫(yī)院醫(yī)生的共同利益，如顧問醫(yī)師模式引導患者進入雙向轉診通道，可以增加各自的患者群從而增加經濟利益，使該體制的重要主體——醫(yī)生從根本上認同該體制并積極參與其中，同時參合農民對“提高診療水平、簡化手續(xù)”的主要訴求與顧問醫(yī)師模式的目標一致。

3.4 顧問醫(yī)師模式與將來的全科醫(yī)生制度相容并在時間上具有連續(xù)性 顧問醫(yī)師模式中雙向轉診的責任醫(yī)師和顧問醫(yī)師，與將來全科醫(yī)生制度中雙向轉診的全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師，都是引導和規(guī)范醫(yī)療資源的合理配置，在本質上都是上、下級醫(yī)療機構醫(yī)生對患者的轉診，是一種必然趨勢，只不過是在不同時期、不同環(huán)境條件下必須制定不同的政策的體現。

總的來說，對具有典型代表性的三級醫(yī)院醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和參合農民三方主體人群及專家群的調查結果表明，在該區(qū)域實施“以顧問醫(yī)師模式推動雙向轉診守門人體制”符合當地民情，具備可操作的條件，可以作為目前推動區(qū)域新農合雙向轉診守門人體制建設的切入點。

4 建議

4.1 顧問醫(yī)師模式基礎上的雙向轉診的具體安排方式 參合農民首先在責任醫(yī)師所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，責任醫(yī)師在診療過程中遇到專業(yè)上的疑問，可以隨時用手機咨詢顧問醫(yī)師;若顧問醫(yī)師認為患者病情在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法處理，將建議患者轉到上級醫(yī)院診治，通過責任醫(yī)師上轉的參合患者，可以不通過門診直接辦理入院，并提高報銷比例10%。責任醫(yī)師同時應跟蹤患者在上級醫(yī)院的診療情況，了解患者病情轉歸情況。在病情明顯好轉后，責任醫(yī)師會同上級醫(yī)院醫(yī)師，將建議患者下轉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)診療，幫助患者節(jié)省費用，不接受下轉建議在上級醫(yī)院繼續(xù)住院的降回原來報銷比例，引導參合農民進入雙向轉診通道。

4.2 建立縱橫結構的顧問醫(yī)師咨詢網 由區(qū)域新農合主管部門牽頭，在雙向選擇的基礎上為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每位責任醫(yī)師配置3～5名一級學科專業(yè)相應 (如內、外、婦、兒科和急診等)不同的三級醫(yī)院?？漆t(yī)師，作為其顧問醫(yī)師，每名顧問醫(yī)師負責指導2～3名一級學科專業(yè)相應的責任醫(yī)師，形成縱向顧問醫(yī)師咨詢關系，并由不同專業(yè)的顧問醫(yī)師之間形成橫向的互薦關系，構成區(qū)域內開放的縱橫咨詢網結構，用這種顧問醫(yī)師模式推動區(qū)域新農合雙向轉診守門人體制的開展。

顧問醫(yī)師模式下的責任醫(yī)師由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備大專學歷、醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生承擔，顧問醫(yī)師由市級醫(yī)院具備本科以上學歷、副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生承擔。從區(qū)域內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與三級醫(yī)院的雙向轉診試點做起，構建顧問醫(yī)師模式，從簡單開始，積累經驗，試點成功，便可以類推至市級醫(yī)院與縣區(qū)醫(yī)院，縣區(qū)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分層轉診，并在實踐中逐步形成規(guī)范的流程［7］，建立電腦網絡化管理的顧問醫(yī)師咨詢網。

4.3 責任醫(yī)師關于雙向轉診的專項培訓 按照《社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓大綱——全科醫(yī)師骨干》［8］安排每位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院責任醫(yī)師到專業(yè)對應的顧問醫(yī)師所在醫(yī)院臨床科室輪轉培訓7個月，熟悉三級醫(yī)院的工作流程，本專業(yè)的常見病、多發(fā)病和傳染病的診斷、鑒別診斷、防治原則和轉診指征，雙向轉診的基本流程，常見急癥的處理原則和院前急救的基本知識，使用救護車轉運患者的注意事項和轉診前的準備等。鼓勵臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的責任醫(yī)師向全科醫(yī)生轉崗，并承認其完成的“全科醫(yī)生臨床科室輪轉培訓”資格。

4.4 專項宣傳 專項宣傳顧問醫(yī)師模式，針對參合農民和醫(yī)療機構人員采用不同的宣傳路徑。首先要通過政府有關部門權威發(fā)布雙向轉診是利民的宣傳信息，此外通過鎮(zhèn)、村各層利用其有效渠道對參合農民宣傳教育，引導其在基層醫(yī)療機構首診，通過雙向轉診進行合理有序的問診就醫(yī)，是符合參合農民的根本利益的。醫(yī)療機構內部也要加大對雙向轉診的宣傳，認識到雙向轉診的重要性以及其對上、下級醫(yī)院及其醫(yī)生的共同利益所在。

4.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生站一體化管理 必須實施村衛(wèi)生站與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的一體化管理，引導參合農民通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉至上級醫(yī)院。并在實踐中逐步為區(qū)域內各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制個性化的雙向轉診指征和雙向轉診基本流程。

1 趙陽，李瀟，張亞超.我國雙向轉診運行現狀與效果的系統(tǒng)綜述［J］.中國全科醫(yī)學，2011，13(11):3500－3503.

2 李躍平，吳涵梅.醫(yī)療保障制度的建立與完善對雙向轉診制度實施的影響研究 ［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(2):367.

3 尚娥，王一平，王江陵.區(qū)域性城鄉(xiāng)聯動式“雙向轉診”醫(yī)療模式研究［J］.中國老年保健醫(yī)學，2009，7(5):95－96.

4 賴偉，陳敏生.上海市不同區(qū)域雙向轉診現狀與醫(yī)患認知度分析［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2011，18(2):59－60.

5 程本坤，李偉明，蘇黛絲，等.基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/站及醫(yī)生的區(qū)域新農合雙向轉診現狀調查 ［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(8):2564－2566.

6 翁小虹.實施新農合雙向轉診將有新措施［N］.汕頭日報，2011－10－28.

7 李彬，楊潔敏.國內外雙向轉診業(yè)務的信息化現狀解析與評述［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，25(11):738－740.

8 衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓大綱 (2010年版)的通知 ［Z］.2010.