陳芳

術(shù)后疼痛和機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，特別是斷肢再植的患者，基本為急性創(chuàng)傷，對(duì)手術(shù)的術(shù)后的期望和康復(fù)要求很高，好多患者的心里存在焦慮的狀態(tài)，手術(shù)后的疼痛會(huì)加重焦慮的程度，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為必不可少的鎮(zhèn)痛方法。近年來(lái)由于自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)在臨床上取得了較滿意的鎮(zhèn)痛效果，使其成為患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法，應(yīng)用一次性自控鎮(zhèn)痛泵，并妥善固定。但其在緩解疼痛的同時(shí)也出現(xiàn)了一系列的并發(fā)癥，現(xiàn)將我院2010年8月至2011年2月選擇斷肢再植患者80例術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察與護(hù)理現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇斷肢再植患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男51例，女29例:年齡25～45歲，體重52～85 kg。術(shù)前無(wú)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留及藥物過(guò)敏史。傷及左手手指45例，右手手指35例;受傷指別:拇指13例，食指20例，中指19例，環(huán)指27例，食、中、環(huán)、小指同時(shí)離斷1例。

1.2 方法

1.2.1 所有病例選擇肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP，ECG，SpO2，麻醉藥物使用 2%利多卡因15復(fù)合075羅派卡因，阻滯效果良好不使用輔助藥物，以免影響觀察效果。

1.2.2 方法 鎮(zhèn)痛泵為江西奧格蘭輸注泵，生理鹽水100 ml，氟哌利多1 mg+芬太尼100 mg，給藥速度2 ml/h，持續(xù)48 h，0.1 mg芬太尼作為負(fù)荷量，2 ml/h持續(xù)靜脈泵入，單次PCA劑量為1.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.2.3 疼痛指數(shù)標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［1］，即使用一標(biāo)有刻度的標(biāo)尺，標(biāo)尺上標(biāo)有從0～10的刻度，0表示完全無(wú)痛，10表示極度疼痛。讓患者指出疼痛的程度在標(biāo)尺上的位置，該刻度即為患者的疼痛評(píng)分。我們?cè)O(shè)定0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3 觀察與護(hù)理

1.3.1 生命體征的觀察 斷肢再植患者基本生命體征觀察，包括患者的呼吸循環(huán)體位的觀察。

1.3.2 ?？谱o(hù)理觀察 嚴(yán)密觀察患肢血循環(huán)情況。血管危象是斷指再植術(shù)后最重要的并發(fā)癥，術(shù)后1 d～3 d是易發(fā)階段。觀察包括皮溫、膚色、毛細(xì)血管充盈情況，掌握正常、異常判斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)有效地處理血管危象，是提高斷指再植成活率的關(guān)鍵因素。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察 觀察發(fā)生呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留情況的病例數(shù)及疼痛效果。

1.3.4 心理護(hù)理 消除斷肢再植患者的心理緊張情緒，盡管手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，但患者的心情往往不能很快平靜下來(lái)，擔(dān)心手術(shù)效果及手術(shù)對(duì)今后生活的影響，這些常常使患者情緒不穩(wěn)定而發(fā)生周圍小血管痙攣。針對(duì)上述情況，應(yīng)鼓勵(lì)患者，給予精神上的支持和關(guān)心，簡(jiǎn)要介紹國(guó)內(nèi)外斷指再植治療的發(fā)展?fàn)顩r和我國(guó)目前的治療水平，解除患者顧慮，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，密切配合治療。

1.3.5 疼痛的護(hù)理 隨著對(duì)疼痛基礎(chǔ)理論研究的深入，在臨床護(hù)理工作中疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，日益受到重視，解除術(shù)后疼痛已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，有50%以上的患者術(shù)后72 h仍疼痛不止，不少醫(yī)生擔(dān)心止痛藥帶來(lái)的并發(fā)癥，術(shù)后只用一次止痛藥。由于疼痛的主觀屬性，許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者疼痛就會(huì)報(bào)告，因此疼痛主動(dòng)評(píng)估在大多數(shù)醫(yī)院還沒(méi)有成為護(hù)理工作常規(guī)，由于不了解疼痛治療知識(shí)、害怕藥物成癮或者毒副作用、不愿麻煩醫(yī)務(wù)人員等原因致使患者在報(bào)告疼痛的問(wèn)題上猶豫不決，往往在無(wú)法忍受的情況下才會(huì)報(bào)告。因此，術(shù)后護(hù)士要多和患者交流，隨時(shí)了解患者疼痛的趨向，及時(shí)遵醫(yī)囑給予預(yù)防性用藥，不是等到疼痛難忍時(shí)再給藥。

2 結(jié)果

本組患者均未出現(xiàn)劇烈疼痛，術(shù)后48 h內(nèi)大部分時(shí)間處于無(wú)痛狀態(tài)。視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS):0分35例，1～3分24例，4～6分8例，7～10分3例。中重度疼痛需要請(qǐng)麻醉醫(yī)生處理。后服用相關(guān)止痛藥5例。所有鎮(zhèn)痛患者沒(méi)有一例出現(xiàn)呼吸抑制，尿儲(chǔ)留，皮膚瘙癢。有5例出現(xiàn)惡心，無(wú)嘔吐。

3 討論

3.1 術(shù)后疼痛和機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，特別是斷肢再植的患者，基本為急性創(chuàng)傷，對(duì)手術(shù)的術(shù)后的期望和康復(fù)要求很高，好多患者的心里存在焦慮的狀態(tài)，手術(shù)后的疼痛會(huì)加重焦慮的程度，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為必不可少的鎮(zhèn)痛方法。

3.2 芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、顯效快、維持時(shí)間短，對(duì)心血管系統(tǒng)功能抑制輕。是目前臨床最常用與術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物。特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的100倍，但易有惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)。所以在臨床中要多觀察芬太尼相關(guān)副作用［2］。

3.3 通過(guò)我們對(duì)斷肢再植患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的護(hù)理，使患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛有了充分的了解，對(duì)術(shù)后疼痛有了一定的心理準(zhǔn)備，可以保持良好的心態(tài)，避免了情緒激動(dòng)及精神過(guò)度緊張、焦慮等，使患者堅(jiān)信術(shù)后疼痛是可以控制的，醫(yī)生和護(hù)士是完全有能力消除術(shù)后疼痛的，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的信任及戰(zhàn)勝疾病的信心［3］。

總之，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)斷肢再植患者獲得了滿意的鎮(zhèn)痛效果，但臨床須嚴(yán)格控制用藥量，加強(qiáng)巡視，防止意外發(fā)生。應(yīng)該把重點(diǎn)放在對(duì)呼吸和血壓的觀察，另外，惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生率較高，不同程度地增加了患者的思想負(fù)擔(dān)［4］。所以，護(hù)理的重點(diǎn)是要及時(shí)做好患者心理護(hù)理及采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，使患者保持良好的心理狀態(tài)，使心理和藥物治療達(dá)到最佳結(jié)合

［1］鄭方.疼痛治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:12-164.

［2］李麗俠，孫亞斌.鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(綜合版)，2007，19:31.

［3］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:214.

［4］馮金娥.術(shù)后疼痛護(hù)理中的障礙分析及對(duì)策.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(8):37.