楊燕 李平仙

干燥綜合征(SS)是一種主要侵犯外分泌腺的自身免疫性疾病，以中老年女性多發(fā)，在系統(tǒng)受累中有臨床表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)病變并不常見(jiàn)，肺動(dòng)脈高壓(PAH)更是少見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，有報(bào)道發(fā)病率僅約4.3%［1］，且發(fā)生與死亡呈正相關(guān)。我科2000～2010年收治老年SS15例，合并PAH 4例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男1例，女3例，63～78歲，其中原發(fā)2例，繼發(fā)2例，病程11～20年。診斷均符合2002年版的干燥綜合征的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn);肺動(dòng)脈高壓符合2003年第三次WHO肺動(dòng)脈高壓專(zhuān)家工作組修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，按輕、中、重度進(jìn)行分型。4例患者均無(wú)慢性阻塞性肺病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺栓塞、心肌梗死等病史。

1.2 方法 本組患者均行血尿常規(guī)、血生化、免疫及自身抗體、胸片、超聲心動(dòng)圖的檢查，必要時(shí)做肺部CT。每例均經(jīng)超聲心動(dòng)圖測(cè)定靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力。

1.3 臨床表現(xiàn) 4例患者均有不同程度的活動(dòng)后氣憋，其中1例男性患者較重。伴咳嗽3例、關(guān)節(jié)痛1例，全心擴(kuò)大3例，出現(xiàn)全身衰竭2例，右心衰竭2例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液系統(tǒng)受累3例，均表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板下降，其中1例血小板重度下降。4例均伴有低氧血癥?？购丝贵w(ANA)陽(yáng)性3例，抗SSA陽(yáng)性2例，抗SSB陽(yáng)性2例，類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性1例，血沉(ESR)升高3例，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高2例，補(bǔ)體C3降低2例，補(bǔ)體C4降低1例，r球蛋白升高3例，其中1例男性呈重度升高。血肌酐、尿素氮升高2例，蛋白尿2例。肺功能提示彌散性功能障礙2例，限制性及阻塞性功能障礙各1例。

1.5 影像學(xué)檢查 全心擴(kuò)大3例，右心擴(kuò)大1例，4例均有肺動(dòng)脈擴(kuò)張，其中中度肺動(dòng)脈高壓3例，重度1例(男性)，輕度心包積液2例。合并肺間質(zhì)纖維化2例(包括1例男性)。

2 討論

成人SS累及呼吸系統(tǒng)的報(bào)道不一，從10% ～75%不等，Crestan等［2］認(rèn)為肺部受累在繼發(fā)性干燥綜合征較原發(fā)性干燥綜合征更常見(jiàn)、更嚴(yán)重。本組2例原發(fā)，2例繼發(fā)，均有肺部受累，考慮與年齡大、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作有關(guān)。SS相關(guān)的PAH的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，以前研究較多的為系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的PAH，認(rèn)為肺小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血管收縮因子增加和舒張因子減少造成生長(zhǎng)刺激因子和抑制因子失衡，使血管重塑，產(chǎn)生PAH。肺間質(zhì)纖維化、微血栓形成、免疫復(fù)合物沉積、抗凝和纖溶系統(tǒng)異常、IL-6釋放抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、炎癥、低氧血癥等因素使肺毛細(xì)血管床進(jìn)一步減少，促進(jìn)并加重了PAH的發(fā)生及發(fā)展。Nakagana等［3］報(bào)道SS相關(guān)的PAH的病理發(fā)現(xiàn)肺血管內(nèi)膜中膜肥厚，管腔狹窄，IgM、IgA、補(bǔ)體C3沉積，說(shuō)明SS發(fā)生PAH的機(jī)理除與小血管痙攣內(nèi)膜增厚有關(guān)外，肺小血管炎亦起一定作用。

PAH是SS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。多數(shù)并發(fā)PAH起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，病情已不可逆，將很快出現(xiàn)右心衰及全心衰。其中有纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者提示預(yù)后不佳。張恒等［4］報(bào)道對(duì)于診斷PAH，多普勒彩色超聲心動(dòng)圖(心超)、心電圖、胸X線的敏感性分別為83.3%、45.0%、27.5%。心超在我國(guó)已越來(lái)越普及，不僅可以評(píng)估肺動(dòng)脈壓力和血流動(dòng)力學(xué)，還可以觀察心臟腔室和瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能。本組4例心超顯示肺動(dòng)脈壓均為中、重度，三尖瓣返流中-大量，右心或全心擴(kuò)大，從而明確了PAH的診斷。

本組1例老年男性患者發(fā)病年齡比女性晚，病程短，但病情發(fā)展迅速，肺部癥狀重，咳嗽、紫紺、肺動(dòng)脈高壓均較突出，而3例女性均有白細(xì)胞、血小板下降(男性則無(wú))，國(guó)內(nèi)王寬婷［5］也有類(lèi)似報(bào)道，因病例數(shù)有限，其原理有待探究。

關(guān)于SS合并PAH的治療，首先，早期積極治療原發(fā)病是治療成功的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用可根據(jù)具體病例進(jìn)行掌握，尤其老年患者，如掌握不當(dāng)將引起不良后果，如嚴(yán)重感染、骨質(zhì)疏松甚至骨折等。其次，給予鈣離子阻滯劑等血管擴(kuò)張劑治療。但晚期患者的血管平滑肌增生明顯，常規(guī)血管擴(kuò)張劑的效果欠佳。對(duì)于血管擴(kuò)張劑的效果欠佳和病情較重的患者可應(yīng)用前列環(huán)素。此外，近來(lái)有報(bào)道肺動(dòng)脈高壓患者呼出的一氧化氮(NO)濃度與肺動(dòng)脈壓呈負(fù)相關(guān)，因此吸入NO后肺循環(huán)阻力及肺動(dòng)脈平均壓可下降。還可以輔以川穹、黃芪、參麥改善循環(huán);同時(shí)注意預(yù)防和控制感染。要避免使用血管收縮劑、心臟抑制劑以及影響抗凝和前列腺素合成的藥等。

［1］冷曉梅，田軍偉，艾脈興，等.自身免疫性疾病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓癥83例臨床分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10(2):97-100.

［2］Davidson BKS，Kelly CA，Griffiths ID.Ten year of follow upof pulmonary function in patients with primary Sjogren's syndrome.Ann Rheum Dis，2000，59:709-712.

［3］Nakagawa H，Osanai S，Ide H，et al.Severe pulmonary hypertension associated with primary Sjogren's syndrome.Intern Med，2003，42:1248-1252.

［4］張烜，張奉春，董怡.結(jié)締組織病中肺動(dòng)脈高壓臨床特點(diǎn)分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999，3(1):5-7.

［5］王寬婷，韓淑玲，等.干燥綜合征合并肺動(dòng)脈高壓6例分析.北京醫(yī)學(xué)，2010，32(10):807-809.