李春苗

咯血的病因十分復(fù)雜，能夠引起咯血的疾病多達(dá)上百種，通過系統(tǒng)認(rèn)真的檢查后，仍不能明確原因者可達(dá)30%［1］。咯血仍以呼吸系統(tǒng)疾病占多數(shù)，目前肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫仍是引起咯血常見的原因［2］。其他可能引起咯血的疾病包括氣管與支氣管疾病良性或惡性的原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤、支氣管擴(kuò)張、創(chuàng)傷等。對于臨床大咯血需要及時(shí)進(jìn)行止血治療，否則容易引起死亡。我院近年來采用支氣管栓塞術(shù)治療大咯血取得了較為理想的效果，報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2006年1月至2009年12月收治的136例大咯血患者作為研究對象，所有患者均采取保守治療無效后轉(zhuǎn)為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。136例患者中男85例，女51例;年齡26～78歲，平均49.7歲;咯血原因支氣管擴(kuò)張48例，肺結(jié)核45例，肺膿腫14例，肺癌19例，其他10例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)科治療不能控制的大咯血(出血量≥300 ml/24 h)。②病變雖然適宜外科治療，但患者正值咯血期、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。③無外科治療指征的反復(fù)咯血，雖然咯血量不大、但嚴(yán)重影響患者的正常生活。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在支氣管動(dòng)脈造影的禁忌證，如嚴(yán)重出血傾向、未能控制的全身感染及重要臟器衰竭等。②導(dǎo)管不能插入靶血管，或者導(dǎo)管頭端位置不固定時(shí)不能釋放栓塞劑。1.4 治療方法 ①術(shù)前禁食4 h，術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮5 mg、阿托品0.3 mg。明確出血或病變部位，造影血管包括雙側(cè)支氣管動(dòng)脈，必要時(shí)補(bǔ)充做內(nèi)乳動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈。②采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入Cobm導(dǎo)管，在確認(rèn)導(dǎo)管前端位置穩(wěn)定、推注造影劑無胸主動(dòng)脈反流時(shí)注入栓塞劑。選用聚乙烯醇微球或(和)吸收性明膠海綿，當(dāng)病變血管粗大及伴有動(dòng)脈瘤者與鋼絲圈并用;肺癌及其他富血供型腫瘤的栓塞用吸收性明膠海綿碎粒與抗癌劑混合。伴有支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈或肺靜脈瘺時(shí)，先用較大顆粒栓塞劑栓塞瘺口。③栓塞程度以保留近側(cè)支氣管動(dòng)脈主干2 cm為宜。有些患者的咯血病灶供血?jiǎng)用}為數(shù)支，故在栓塞一支供血?jiǎng)用}后，還應(yīng)對其他可能參與供血的動(dòng)脈做選擇性插管、造影，證實(shí)后分別栓塞。④多伴有活動(dòng)性出血的患者將導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓下方灌注血管緊張素胺(加壓素)0.2 U/min，持續(xù)15～20 min，必要時(shí)可將導(dǎo)管保留12 h。⑤術(shù)后酌情給予抗生素2～3 d，為避免穿刺局部出血，術(shù)后保持股動(dòng)脈穿刺側(cè)下肢伸直、12 h后解除加壓包扎帶;注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，警惕血栓形成;對高齡患者給予補(bǔ)液、促進(jìn)造影劑排除。

2 結(jié)果

2.1 病變部位血管造影表現(xiàn) 68例患者支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲，表示支氣管動(dòng)脈主干及分支擴(kuò)張、數(shù)目增多;71例患者局部小血管增多、密集，粗細(xì)均勻或不均勻，其中23例患者出現(xiàn)血管湖或血管池，19例患者呈局限性造影劑濃染;25例患者可見支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)分流;53例患者造影劑外溢進(jìn)入支氣管或肺實(shí)質(zhì)，提示咯血量大且處于出血活動(dòng)期。

2.2 預(yù)后 本組136例患者經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后立即止血者121例，占88.97%，其余15例患者栓塞術(shù)后仍然有少量出血，經(jīng)給予內(nèi)科保守治療3～8 d后止血。術(shù)后對本組136例患者進(jìn)行為期6～24個(gè)月的隨訪觀察，3例患者于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，3例患者于術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為6.62%。

3 討論

肺臟血液供應(yīng)分別來自肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈，前者系肺循環(huán)，壓力較低，僅為主動(dòng)脈壓力的1/6左右，但血管床豐富，血流量大，全身血液的97%流經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)行氣體交換，因而肺動(dòng)脈出血的機(jī)會(huì)較多，支氣管動(dòng)脈則來自體循環(huán)，它供應(yīng)呼吸性小支氣管以上呼吸道的組織進(jìn)行新陳代謝，血流量較少，但壓力較高，破裂后出血量多。多種致病因素均可引起大咯血的發(fā)生，如肺部感染、中毒或血管栓塞、腫瘤、結(jié)核、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓及高血壓心臟病變等，均能夠促使肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈破裂發(fā)生大量出血［3］。對于出血量較大、出血較急、內(nèi)科保守治療無效的患者原則上應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療，但有不少患者是復(fù)發(fā)性出血，且出血量較少，或者無手術(shù)指征或拒絕手術(shù)，對于這樣的大咯血患者最理想的治療方法為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。

支氣管動(dòng)脈栓塞是在選擇性氣管動(dòng)脈插管及造影基礎(chǔ)上發(fā)展起來的介入治療，目前主要用于大咯血的治療。1974年，法國Remy首先報(bào)道了用支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血的方法，國內(nèi)顧正明等于1984年首先報(bào)道其臨床應(yīng)用。另外肺動(dòng)脈栓塞術(shù)后也用于肺循環(huán)引起的大咯血，但占咯血介入治療的比例較少，BAE治療嚴(yán)重大咯血的療效目前已經(jīng)得到肯定，成為對暫時(shí)或永久缺乏手術(shù)條件的急性大咯血患者經(jīng)內(nèi)科治療無效時(shí)的首選治療方案，是控制出血的有效措施。它對于支氣管動(dòng)脈損害所致大咯血栓塞止血成功率達(dá)80%～90%［4］，通常出血能被控制而無須再行開胸手術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)的普遍開展，提高了大咯血的治愈率，大大降低了病死率。本研究136例患者在內(nèi)科保守治療無效的前提下均給予BAE治療，結(jié)果術(shù)后止血率高達(dá)88.97%，15例患者栓塞術(shù)后存在少量出血，經(jīng)給予內(nèi)科保守治療后止血。對本組患者的短期隨訪結(jié)果也較為滿意，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為6.62%，可見BAE治療大咯血較為徹底，且具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

［1］劉悅.奧曲肽聯(lián)合硝普鈉治療老年難治性咯血臨床分析，山西醫(yī)藥雜志，2010，16(10):15-126.

［2］陳祥明.呼吸道咯血的病因診斷及治療.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，15(24):362-363.

［3］劉春臣.咯血的病因分析與診斷要點(diǎn).中國醫(yī)藥指南，2011，5(6):115-116.

［4］馬成杰，超選擇插管行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在急性大咯血中的臨床應(yīng)用.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2008，23(2):452-453.