朱佳龍 侯 量 尹來波 魏育濤 吳勇娟

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科，新疆 石河子 832008)

冠心病合并心臟瓣膜病外科治療45例

朱佳龍 侯 量 尹來波 魏育濤 吳勇娟

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科，新疆 石河子 832008)

冠心病;心臟瓣膜病;冠狀動(dòng)脈搭橋;瓣膜置換;瓣膜成形

冠心病合并心臟瓣膜病是嚴(yán)重心臟疾患，病發(fā)率在14.5% ～26.0%〔1〕，手術(shù)耐受能力低，手術(shù)治療并發(fā)癥及病死率較高。因此，如何提高冠心病合并心臟瓣膜病患者的手術(shù)成功率，是目前心臟外科面臨的重要課題之一。本文擬回顧冠心病合并心臟瓣膜病患者行冠脈搭橋及瓣膜手術(shù)的臨床資料。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2011年8月我科冠心病合并心臟瓣膜病患者45例，其中男30例，女15例，年齡(60.20±8.60)歲，體重(64.30±4.70)kg。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)單支病變28例，其中20例用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈做血管橋，8例用大隱靜脈做血管橋;二支病變14例，8例用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈加大隱靜脈做血管橋，6例用大隱靜脈做血管橋;三支病變3例，1例用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈加大隱靜脈做血管橋，2例用大隱靜脈做血管橋。合并二尖瓣置換20例，主動(dòng)脈瓣置換11例，三尖瓣成形2例，主動(dòng)脈瓣+二尖瓣置換4例，二尖瓣置換+三尖瓣成形7例，帶瓣升主動(dòng)脈置換+冠狀動(dòng)脈口移植1例。瓣膜置換病例中1例用生物瓣膜，余均采用機(jī)械瓣膜。術(shù)中合并心房血栓清除術(shù)4例;術(shù)前合并陳舊性心肌梗死7例，高血壓21例，糖尿病12例，心房纖顫11例，室性早搏3例，慢性阻塞性肺病5例，慢性腎功能不全2例。NYHA分級(jí)心功能Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)4例。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)為0.51±0.13。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全麻、淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)胸骨正中切口，先取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈備用，如患者大于70歲或合并嚴(yán)重糖尿病，僅取大隱靜脈備用;全身肝素化，依據(jù)不同心內(nèi)病變，選擇不同方法建立體外循環(huán)。阻斷循環(huán)，依據(jù)不同術(shù)式采取不同方式灌注冷含血停搏液，心表置冰屑局部降溫。二尖瓣病變者心臟停搏后先吻合橋血管遠(yuǎn)端，再行瓣膜成形或置換，待開放主動(dòng)脈后并行循環(huán)下吻合橋血管近端;主動(dòng)脈瓣病變者，切開升主動(dòng)脈，經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口直接冷灌。術(shù)后1 w復(fù)查超聲心動(dòng)圖。隨訪3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS13.0軟件包進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)〔2〕。

1.4 結(jié)果 術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間80～170(平均125)min;體外循環(huán)時(shí)間120～230(平均175)min。術(shù)后常規(guī)使用硝酸甘油、多巴胺、鹽酸地爾硫卓，必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、腎上腺素、胺碘酮。術(shù)后1 w心功能較術(shù)前提高，左心室舒張內(nèi)徑(LVDD)為(51.71±2.61)mm，較術(shù)前(58.98±3.88)mm明顯縮小(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月NYHAⅠ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)10例，心絞痛癥狀與術(shù)前比較差異顯著(P＜0.05)。術(shù)后平均呼吸機(jī)輔助時(shí)間20 h，平均重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)間3.2 d。圍術(shù)期呼吸衰竭7例，嚴(yán)重心律失常8例，再次開胸止血1例，低心排綜合征7例，死亡3例。切除瓣膜組織石蠟病理檢查符合術(shù)中診斷。隨訪期間無(wú)死亡病例。

2 討論

冠心病是否合并需外科干預(yù)的瓣膜病，決定術(shù)式的不同，預(yù)后可能有所差別。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者合并需要手術(shù)干預(yù)的心臟瓣膜病時(shí)，爭(zhēng)取同期手術(shù)處理〔3〕，同期手術(shù)有利于心功能恢復(fù)、避免心肌進(jìn)一步肥厚。冠心病患者因冠脈狹窄可造成乳頭肌缺血性病變，如因乳頭肌功能不全導(dǎo)致中度及以下的心臟瓣膜關(guān)閉不全，通常僅處理冠脈狹窄問題;如果出現(xiàn)重度瓣膜關(guān)閉不全或心臟瓣膜嚴(yán)重脫垂，則具備同期手術(shù)指征〔4〕。冠心病合并心臟瓣膜病患者臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)常不典型，這提示對(duì)有胸悶胸痛癥狀，有風(fēng)濕性疾病、心血管疾病等危險(xiǎn)因素的患者，要注意完善冠脈造影檢查，如患者憂慮侵入性檢查，則行冠脈CT檢查。文獻(xiàn)報(bào)道一組并發(fā)冠心病的心臟瓣膜病患者，同期施行心臟瓣膜手術(shù)+冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后3年生存率明顯受益，且大大減少了術(shù)后心肌梗死的發(fā)生概率〔5，6〕。

雖然冠心病外科治療指征規(guī)定主干狹窄大于50%，主要分支血管狹窄大于70%可行手術(shù)治療，考慮到心肌再血管化的重要性，我科對(duì)冠心病合并瓣膜性心臟病的主要血管狹窄指征定為50%。術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%的嚴(yán)重心功能不全患者，如藥物改善心功能效果不明顯，可酌情考慮應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵，特別是曾經(jīng)有心力衰竭史患者，除監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間外，若電解質(zhì)紊亂，一并予以糾正后再行外科手術(shù)治療〔7〕。

冠脈搭橋術(shù)中確保吻合口通暢，橋血管不受擠壓是手術(shù)成功的前提?？紤]乳內(nèi)動(dòng)脈橋比靜脈橋具有明顯的遠(yuǎn)期通暢率〔8，9〕，我們對(duì)前降支狹窄常規(guī)采用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋。我科既往臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈橋極易痙攣，對(duì)年齡大于70歲或伴糖尿病患者，鑒于胸骨愈合之虞，橋血管均采用大隱靜脈。同期手術(shù)難度大，爭(zhēng)取縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間顯得尤為重要，而心表置冰屑在局部心肌保護(hù)方面的對(duì)比研究尚少見報(bào)道;如瓣膜功能矯正滿意、吻合口血流通暢，同期手術(shù)治療可取得較為滿意療效〔10〕。

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10 吳智勇，毛志福，王志維，等.心臟瓣膜病合并冠心病的外科治療〔J〕.臨床外科雜志，2005;13(1):60.

〔2011-09-17收稿 2011-12-23修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)

R541

A

1005-9202(2012)17-3827-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.117

侯 量(1980-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心胸外科疾病研究。

朱佳龍(1968-)，男，主任醫(yī)師，主要從事心胸外科疾病研究。