范麗芬

近年來，對人工流產后排卵情況的調查顯示，人流后最快在2周左右卵巢恢復排卵，約半數婦女在3周恢復排卵[1]。而流產后25.1%的婦女在不足2周就開始性生活，23%的婦女在2～4周開始性生活[2]。因此，在人工流產后第一次月經來潮前就有將近40%的婦女面臨再次意外妊娠而接受人工流產的可能。流產后排卵恢復快，避孕知識缺乏，對人工流產的危害認識不足，是人工流產后未及時使用避孕措施造成重復流產的主要原因之一。另外，某些避孕方法的依從性及有效性不夠，也是重復流產的另一主要原因。

1 人工流產后立刻放置宮內節(jié)育器的可行性

放置宮內節(jié)育器仍是我國主要的避孕方法，具有安全、有效、可逆、經濟、簡便的特點，為廣大婦女使用。放置宮內節(jié)育器是一種長效的避孕措施，適合于需要較長期避孕以及對一些避孕方法依從性較差的女性。

由于流產對女性的傷害，使婦女對于流產后避孕的愿望強烈。此時，放置宮內節(jié)育器不僅容易接受，而且具有以下優(yōu)點:宮頸口松、宮腔形態(tài)清楚，放置宮內節(jié)育器較容易，放置成功率高;術后子宮內膜均勻一致，對置入的異物排斥反應輕，同時減輕了婦女對放置宮內節(jié)育器后容易引起出血的顧慮。因此，流產后即時放置宮內節(jié)育器避免了二次手術的痛苦，及時為女性提供了一種可靠的避孕方法，加強了人工流產后避孕措施的落實，將有助于減少非意愿妊娠和重復人工流產。

我院將去年1～10月份326例人工流產的婦女分兩組，第一組226例在人工流產后立刻放置TCU380A，第二組100例在人工流產后第一次月經來潮后放置，放置后第二和第八周隨訪發(fā)現，在第一組中10.62%有嚴重出血，第二組中嚴重出血占6%;脫落率第一組8%，第二組7%，兩者差異無明顯性。僅在第一組中有1例盆腔炎，兩組都沒有發(fā)生子宮穿孔。因此，人工流產后立即放置宮內節(jié)育器也是安全、可行的。

人工流產后立刻放置宮內節(jié)育器雖有增加，但只要嚴格掌握手術適應證，子宮穿孔、節(jié)育器脫落、感染等并發(fā)癥是可以降低的。因此，對人工流產后子宮腔大于10 cm，有出血或出血傾向，刮出組織不新鮮或有感染可能、宮腔形態(tài)不規(guī)則有再次手術可能的，禁忌立刻放置宮內節(jié)育器。自然流產者應于第一次月經后放置。

2 人工流產后立刻放置宮內節(jié)育器的種類及選擇

2.1 宮內節(jié)育器的發(fā)展及其種類，自60年代起，人們對宮內節(jié)育器進行了大量的研究，主要圍繞降低意外妊娠率，降低脫落率和減少出血進行的。由于惰性宮內節(jié)育器脫落率和帶器妊娠率高，1993年已停止生產，改用活性宮內節(jié)育器取代惰性宮內節(jié)育器。活性宮內節(jié)育器分兩大類，即含銅宮內節(jié)育器和含藥宮內節(jié)育器。含銅宮內節(jié)育器根據不同形態(tài)分為T形、V型、宮形等。銅離子有較強的抗生育能力，顯著提高了避孕效果，妊娠率及脫落率明顯低于惰性宮內節(jié)育器。常用的含銅宮內節(jié)育器有 VCU220C、TCU220C、TCU380A、活性 V型宮內節(jié)育器，TGU380A是世界上應用最廣泛的宮內節(jié)育器，有效期10年，累積妊娠率＜2%，為標準宮內節(jié)育器。

含藥宮內節(jié)育器的研究已有40余年歷史。1970年首次在LIPPE'SIOOP的橫臂上至入緩慢釋放的孕酮裝置，提示能干擾生殖過程。1975年應用左旋18甲基炔諾酮放在聚合物中，通過緩慢釋放而起避孕作用，1977年發(fā)現聚二甲基硅氧烷是一種合適的載體，能緩慢、長期釋放甾體激素。為了減少放置宮內節(jié)育器后出血，國內先后研制了含孕激素和含吲哚美辛的宮內節(jié)育器。能有效減少放置宮內節(jié)育器后的月經血量及不適感[3]。

2.2 人工流產后立刻放置宮內節(jié)育器的選擇 人工流產后可立刻放置以上各種宮內節(jié)育器，但由于各種節(jié)育器的不同特點、其放置后的效果也不盡相同，通過知情選擇的原則，根據自身不同的情況選擇不同的宮內節(jié)育器。

目前含銅宮內節(jié)育器是我國應用廣泛的宮內節(jié)育器。TCU380A妊娠脫落率低、副反應小。TCU220避孕效果略遜于TCU380A，但仍是一種性能優(yōu)良的宮內節(jié)育器，宮銅300具有低脫落的特點，活性r380能有效降低副反應的反生率。由于含銅宮內節(jié)育器種類多，供選擇的余地大，避孕效果好，放置年限長，價格便宜，供應渠道通暢，較適用于我們基層及邊遠地區(qū)的婦女。

釋放左炔諾酮的宮內節(jié)育器，是含孕激素的宮內節(jié)育器(曼月樂)，其作用機制除了宮內節(jié)育器本身的避孕作用外，還有孕激素的作用，可抑制子宮內膜的發(fā)育，使內膜變薄，不利于受精卵的著床、使宮頸粘液變稠，不利于精子穿透、影響精子在子宮腔內與輸卵管腔內的運動，曼月樂避孕效果好，異位妊娠的發(fā)生率低，還能減少月經量、治療月經過多和痛經，防止細菌上行性感染，較少子宮內膜炎和盆腔炎。所以，對于放置其他節(jié)育器失敗、月經量多或有痛經的婦女，適合選用曼月樂作為避孕工具。

綜上述，人工流產后即時放置宮內節(jié)育器，不失為一種安全、可靠、簡便，易于為廣大婦女接受的避孕方法，尤其對于反復多次流產的婦女，避免多次手術的痛苦，有效降低非意愿妊娠和重復流產，保障婦女身心健康，值得在臨床推廣。

[1]史連麗.放置宮內節(jié)育器的并發(fā)癥及其防治.基層醫(yī)學論壇，2008，12:249-250.

[2]鄧姍，郎景和.左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)的臨床功用及相關基礎研究.國外醫(yī)學.婦產科分冊，2004，(05).

[3]孫應妹，顏士杰.宮內節(jié)育器與女性健康 中國計劃生育雜志，2012，1(20):51-52.