谷涌泉 郭連瑞 齊立行 俞恒錫 李學(xué)鋒 佟 鑄 崔世軍 吳英鋒 武 欣 郭建明 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

B型主動脈夾層98例報告

谷涌泉 郭連瑞 齊立行 俞恒錫 李學(xué)鋒 佟 鑄 崔世軍 吳英鋒 武 欣 郭建明 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

目的 探討B(tài)型主動脈夾層的治療效果，急、慢性主動脈夾層的治療措施。 方法 2001年7月～2011年6月98例B型主動脈夾層(胸主動脈夾層96例，腹主動脈夾層2例;急性主動脈夾層89例，慢性9例)行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)83例，外科手術(shù)修復(fù)1例，保守治療10例，術(shù)前夾層動脈瘤突然破裂死亡4例。采用直型帶膜支架修復(fù)80例，分支帶膜支架修復(fù)3例。雜交手術(shù)7例，先行右腋動脈－左腋動脈人工血管旁路移植5例，行左頸動脈－左鎖骨下動脈人工血管旁路移植2例。保守治療的10例中，4例經(jīng)1周治療痊愈。9例慢性主動脈夾層發(fā)現(xiàn)夾層不斷擴大，采取腔內(nèi)修復(fù)治療。 結(jié)果 83例腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)圍手術(shù)期死亡2例，病死率2.4%(2/83)，死亡原因:1例術(shù)后1周因心包填塞(尸檢結(jié)果)，1例為不明原因于術(shù)后第2天死亡，考慮為其他位置再次破裂所致;余81例術(shù)后恢復(fù)良好，無腦卒中發(fā)生。腔內(nèi)手術(shù)發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏14例(16.9%);81例出院時夾層內(nèi)血栓形成69例，12例夾層中仍可見部分血流。保守治療的10例，6例顯示夾層內(nèi)血栓形成，其余變化不大。84例隨訪2～121個月，平均36.5月，隨訪率91.3%(84/92)，其中TEVAR隨訪75例，保守治療隨訪8例，外科手術(shù)隨訪1例:1例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后3個月胸降主動脈再次破裂死亡，2例Ⅰ型內(nèi)漏存在，夾層不斷擴大，再次放置帶膜支架后消失，其余病例情況良好。 結(jié)論 急性B型主動脈夾層的治療要積極，TEVAR為首選，可以取得比較好的療效;慢性B型主動脈夾層應(yīng)注意隨訪，必要時采用TEVAR治療。

B型主動脈夾層; 胸主動脈腔內(nèi)修復(fù); 帶膜支架

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種主動脈急、危、重的病變，病死率極高，即使慢性主動脈夾層也有較高的病死率。2002年7月～2011年6月我們收治98例AD(92例屬于我院病例，6例屬于外院會診手術(shù)病例)，現(xiàn)將治療情況與結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組98例，男76例，女22例。年齡35～73歲，平均45.5歲。臨床表現(xiàn):單純胸、背部疼痛62例，單純腹部疼痛6例，同時胸背部及腹部疼痛23例，截癱1例，無明顯癥狀6例。病變情況:胸主動脈夾層96例，腹主動脈夾層2例。急性主動脈夾層89例，慢性9例。影像學(xué)資料(MRA、CTA或DSA)顯示:主動脈第1個破口的位置位于弓降部和弓部90例，其中破口位于大彎側(cè)88例，位于小彎側(cè)2例，占91.8%;6例位于胸降主動脈距左鎖骨下動脈5～7 cm，占 6.1%;2例位于腹主動脈，占 2.1%。除2例慢性夾層演變?yōu)榧傩詣用}瘤外，96例均有2個或者2個以上破口，其中第2個破口位于腎動脈水平34例，位于腎動脈與腸系膜上動脈之間8例，位于腹腔干動脈上方的胸主動脈下方6例，位于左髂動脈25例，位于右髂動脈23例。在弓降部破口中，3例夾層逆行到升主動脈。合并高血壓病93例，冠狀動脈硬化性心臟病4例，糖尿病12例，腦梗死8例。有吸煙史36例，占36.7%。

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①解剖條件適合腔內(nèi)修復(fù);②經(jīng)濟條件允許;③身體條件不允許開放手術(shù)。開放手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①解剖條件不適合腔內(nèi)修復(fù);②身體條件允許開放手術(shù)。保守治療病例選擇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)濟條件不允許腔內(nèi)修復(fù)和身體條件不允許開放手術(shù)。

1.2 方法

腔內(nèi)修復(fù)83例;開放手術(shù)修復(fù)1例;保守治療10例;4例原準(zhǔn)備行腔內(nèi)帶膜支架修復(fù)術(shù)，因為術(shù)前發(fā)熱，推遲手術(shù)，但是出現(xiàn)動脈夾層的再次破裂死亡。

腔內(nèi)修復(fù)83例:進口帶膜支架43例，國產(chǎn)帶膜支架40例;直型帶膜支架修復(fù)80例，分支帶膜支架修復(fù)3例。18例由于破口距離左鎖下動脈過短，7例采用雜交手術(shù)，先行右腋動脈－左腋動脈人工血管旁路移植5例，行左頸動脈－左鎖骨下動脈人工血管旁路移植2例，術(shù)中直接結(jié)扎左鎖骨下動脈近端6例，采用封堵器1例;3例行分支腔內(nèi)移植物修復(fù)(北京裕恒佳醫(yī)療器械有限公司);2例同時伴有左鎖骨下動脈破口，直接封閉了主動脈破口，沒有封閉左鎖骨下破口;6例直接封堵了左鎖骨下動脈。破口位于左鎖骨下動脈和左頸總動脈之間的3例:1例行右鎖骨下動脈－左頸動脈－左鎖骨下人工血管旁路移植;1例行術(shù)中開窗，保留左頸動脈，而封閉左鎖骨下動脈;1例因真腔在右腎動脈平面完全閉塞，導(dǎo)絲無法到達遠端的真腔，在真假腔之間開窗后，通過腹主動脈腎平面的真腔到達腹主動脈下段和髂總動脈的假腔進入到股動脈真腔，然后在假腔和真腔之間使用球囊擴張后，使帶有腔內(nèi)移植物的輸送器能夠通過上述通道進入胸主動脈釋放以覆蓋其破口［1］。

保守治療的10例中，包括胸主動脈夾層9例，腹主動脈夾層1例。6例因為經(jīng)濟條件差，沒有接受腔內(nèi)修復(fù)治療;4例經(jīng)過1周的保守治療，在準(zhǔn)備行腔內(nèi)修復(fù)時發(fā)現(xiàn)胸主動脈夾層已經(jīng)形成血栓，破口也已經(jīng)消失而放棄腔內(nèi)治療。保守治療的主要措施包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓和止血等。

1例腹主動脈夾層行病變的腹主動脈切除聯(lián)合人工血管置換術(shù)。

2 結(jié)果

除4例術(shù)前胸主動脈夾層動脈瘤破裂死亡外，TEVAR術(shù)后圍手術(shù)期死亡2例(均為外院手術(shù)病例)，病死率為2.4%(2/83)，死亡原因:1例術(shù)后1周因心包填塞(尸檢結(jié)果)，1例為不明原因術(shù)后第2天死亡，考慮為其他位置再次破裂所致。其他患者術(shù)后恢復(fù)良好，無腦卒中發(fā)生。8例直接封堵左鎖骨下動脈而沒有重建左椎動脈中有2例自訴術(shù)后頭暈，2周后緩解。采用分支型支架行腔內(nèi)修復(fù)的3例中，1例輸送器分支的頭端過大，由于無法取出，手術(shù)切開左鎖骨下動脈才將頭端取出，患者術(shù)后恢復(fù)良好;2例術(shù)后恢復(fù)良好出院。1例術(shù)中隔膜損傷破裂，又放置了2枚支架才成功封堵破口。TEVAR發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏14例，占16.9%(14/83)。81例出院時夾層內(nèi)血栓形成69例，占85.2%(69/81);12例夾層中仍可見部分血流，占14.8%(12/81)。

保守治療的10例出院時全部復(fù)查CTA，6例顯示夾層內(nèi)血栓形成，破口消失;3例變化不大，其中1例腹主動脈夾層。

84例隨訪2～121個月，平均36.5月，隨訪率91.3%(84/92)，其中腔內(nèi)修復(fù)隨訪75例，保守治療隨訪8例，外科手術(shù)隨訪1例:1例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后3個月胸降主動脈再次破裂死亡，2例Ⅰ型內(nèi)漏存在，夾層不斷擴大，再次放置帶膜支架后消失，其余病例情況良好。

3 討論

主動脈夾層是主動脈血流沖破動脈內(nèi)膜，進入動脈壁中層或者外層，將主動脈撕裂成內(nèi)外兩層的急性疾?。?］。主要原因是高血壓，其次也有先天性遺傳因素，如馬凡綜合征等。本組94.9%(93/98)患者伴有高血壓。

目前，主動脈夾層的治療各種觀點不盡相同，臨床研究的結(jié)果也不一致。Tsai等［3］報道對于Stanford B型夾層經(jīng)過內(nèi)科積極治療，有85% ～90%的患者可以安全度過危險期。本組病例明確診斷后即開始鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療，所有高血壓患者要降壓處理，6例很快假腔形成了血栓，沒有造成遠端的血流動力學(xué)改變，因此，沒有進行外科干預(yù)，而是隨訪處理。自從 1999 年 Dake等［4］和 Nienaber等［5］成功采用TEVAR治療急、慢性胸主動脈夾層以來，這種技術(shù)已經(jīng)得到比較好的應(yīng)用和發(fā)展［6～8］。TEVAR具有創(chuàng)傷小，成功率高，死亡率和并發(fā)癥低的特點，已經(jīng)成為目前治療B型主動脈夾層的主流。然而，目前對于急、慢性主動脈夾層的適應(yīng)證上存在爭議。關(guān)于急性B型主動脈夾層的治療，有不少學(xué)者反對急性期進行TEVAR，原因:①約有73%發(fā)病初期無嚴重并發(fā)癥，這部分患者經(jīng)過藥物保守治療效果滿意［9］;②復(fù)雜的急性B型主動脈夾層的TEVAR手術(shù)并發(fā)癥高達76%，30 d死亡率高達21%［10］;③急性期水腫的動脈壁支撐力較差，支架置入易松動移位，且薄弱的隔膜也易受到支架的損傷［11］。本組1例術(shù)中發(fā)生隔膜損傷破裂，連續(xù)放置2枚支架才成功封堵破口。因此，這部分學(xué)者認為急性B型主動脈夾層接受TEVAR的手術(shù)適應(yīng)證是有致死性并發(fā)癥者，比如遠端臟器的低灌注、夾層動脈瘤破裂或者趨向破裂、無法抗拒的疼痛及難以控制的血壓的等。然而，有一些學(xué)者認為即使沒有嚴重并發(fā)癥的 B型夾層患者，也應(yīng)當(dāng)在急性期行TEVAR，原因主要有以下幾個方面:①TEVAR治療胸主動脈的薈萃分析［12］結(jié)果顯示TEVAR成功率高達98.5%，30 d內(nèi)死亡率僅為5.3%，總并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%;②Fattorid等［13］比較了 59例傳統(tǒng)手術(shù)和66例TEVAR治療急性B型夾層，結(jié)果顯示前者住院期間死亡率高達33.9%，后者僅為10.0%，TEVAR的死亡率明顯低于外科開放手術(shù)，說明TEVAR的技術(shù)優(yōu)勢明顯;③大量急性夾層患者進入慢性期后仍將面對夾層相關(guān)的嚴重事件，主張對急性主動脈夾層進行積極干預(yù)［14］。本組4例TEVAR手術(shù)前突然破裂死亡，可能就是這種情況，我們沒能挽救他們的生命甚是遺憾。因此，我們也主張對于急性夾層應(yīng)當(dāng)積極外科干預(yù)，TEVAR為首選。

在急性期采取TEVAR治療時，錨定區(qū)的選擇至關(guān)重要。在早期我們采用各種方法，比如分支血管支架應(yīng)用，結(jié)合雜交手術(shù)等，主要原因就是要保證近端錨定區(qū)是在一個穩(wěn)妥血管(正常血管或者接近正常的血管)壁上。近期我們有8例沒有重建椎動脈血流，而是直接封堵左鎖骨下動脈，僅2例出現(xiàn)暫時性頭暈，2周后可以通過對側(cè)血管代償。因此，我們認為如果左側(cè)椎動脈不是優(yōu)勢動脈，完全可以直接封堵，如果是優(yōu)勢動脈，若術(shù)前能夠評估基底動脈環(huán)(WILLIS環(huán))通暢，直接封堵左鎖骨下動脈應(yīng)當(dāng)沒有問題。

急性期TEVAR治療主要目的是恢復(fù)真腔的優(yōu)勢血流，緩解遠端低灌注和預(yù)防破裂，并不特別關(guān)注消除假腔內(nèi)的血流。因此，一般的內(nèi)漏只要不影響真腔血流，可以不必過度關(guān)注。本組12例出院時夾層中仍可見部分血流，隨訪中發(fā)現(xiàn)這些假腔內(nèi)血流已經(jīng)血栓形成。因此，我們認為急性AD手術(shù)適應(yīng)證:①影響真腔正常血流，遠端組織器官有缺血表現(xiàn);②夾層不斷增大，有破裂的可能。

目前，對于慢性主動脈夾層采用TEVAR也存在爭議，不過最近一項大樣本多中心前瞻性研究(instead研究)［15］對藥物治療和TEVAR療效進行了比較，2種方法1年死亡率分別為3%和10%，這一結(jié)果提示對于慢性主動脈夾層不提倡積極的TEVAR治療。目前，對于慢性主動脈夾層TEVAR治療主要適應(yīng)證是高?；颊撸?］，如慢性夾層動脈瘤直徑＞5.5 cm，主動脈夾層的假腔增大每年超過1 cm，由于真腔狹窄或者腎動脈受壓造成的腎臟低灌注所致的難以控制的高血壓，反復(fù)發(fā)作的胸背部疼痛，以及真腔受壓導(dǎo)致遠端臟器或者組織缺血等。我們對此表示贊成。本組9例TEVAR就是屬于在短期內(nèi)假腔擴大。

術(shù)中如果真腔完全受壓，無法通過假腔到達真腔時，可以在保證方向正確的前提下，用導(dǎo)絲穿破真假腔的隔膜到達真腔，只要保證近端是在真腔中，能夠使支架順利到達真腔的弓降部，封堵主要破口，達到治療目的。本組1例即屬于這種情況［1］，而且也有類似的報道［16］。

本組圍手術(shù)期死亡2例，仔細分析原因我們認為如果術(shù)后觀察仔細，并且處理得當(dāng)，有可能避免。第1例經(jīng)過尸體解剖發(fā)現(xiàn)是心包填塞，其實在術(shù)后第3天患者即有癥狀，無奈當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒有匯報也沒有重視處理，一直到患者去世前才發(fā)現(xiàn)，為時已晚。

綜上所述，我們認為急性B型主動脈夾層的治療要積極，以TEVAR為首選，可以取得比較好的療效;慢性B型主動脈夾層注意隨訪，TEVAR治療要慎重。

1 谷涌泉，張 建，郭連瑞，等.經(jīng)遠端假腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后治療復(fù)雜DeBaKeyⅢ型夾層動脈瘤一例.中華普通外科雜志，2009，24(4):344－345.

2 汪忠鎬.主動脈夾層和夾層動脈瘤的進展.中國普通外科雜志，2002，11(7):386 －388.

3 Tsai TT，Trimarchi S，Nienaber CA.Acute aortic dissection:perspectivies from the international rgistry of acute aortic dissection(IRAD).Eur JVasc Endovasc Surg，2009，37(2):149 －159.

4 Dake MD，Kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med，1999，340(20):1546 －1552.

5 Nienaber CA，F(xiàn)attori R，Lund G，et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement.N Engl JMed，1999，340(20):1539 －1545.

6 汪忠鎬.主動脈夾層和夾層動脈瘤的研究進展.中華普通外科雜志，2002，17(1):5 －8.

7 郭 偉，蓋魯粵，劉小平，等.血管內(nèi)移植物治療Stanford B型夾層的探討.中國實用外科雜志，2002，22:151－153.

8 谷涌泉，張 建，汪忠鎬，等.腎動脈平面以上主動脈病變的微創(chuàng)介入治療.中華普通外科雜志，2005，20(11):698－700.

9 Akin I，Kische S，Ince H，et al.Indication，timing and results of endovascular treatment of type B dissection.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(3):289 －296.

10 Fezor RJ， Martin TD， Hess PJ， et al. Early outcomes after endovascular management of acute，complicated type B aortic dissection.JVasc Surg，2009，49(3):561 －567.

11 符偉國，岳嘉寧.主動脈夾層腔內(nèi)治療的預(yù)后評價.臨床外科雜志，2009，17(5):293 －295.

12 Eggebrecht H，Nienaber CA，Neuhauser M，et al.Endovascular stent-graft placment in aortic dissection:ametal-analysis.Eur Heart J，2006，27:489 －498.

13 Fattori R，Tsai TT，Myrmel T，et al.Complicated acute type B dissection:Is surgery still the best option?A report from the international registry of acute aortic dissection.J Am Coll Cardiol Intv，2008，1(4):395 －402.

14 Schoder M，Czermy M，Cejna M，et al.Endovascular repair of acute type B aortic dissection:long-term follow-up of true and false lumen diameter changes.Ann Thorac Surg，2007，83:1059 －1066.15 Nienaber CA，Zannetti S，Barbieri B，et al.Investigation of stent graft in patients with type B aortic dissection:design of the INSTEAD trial a prospective，multicenter，European randomized trial.Am Heart J，2005，149(4):592-599.

16 汪忠鎬，張小明，李 鳴，等.腎動脈平面以上主動脈疾病的微創(chuàng)治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(1):11 －14.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Type B Aortic Dissection:Report of 98 Cases

GuYongquan，GuoLianrui，QiLixing，etal.DepartmentVascularSurgery，InstituteofVascularSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China

ObjectiveTo explore the therapeutic regimen and outcomes of acute and chronic type B aortic dissection.MethodsData of 98 patients with type B aortic dissection，who were treated from July 2001 to June 2011，were retrospectively analyzed.Of these patients，thoracic aortic dissection was found in 96 cases，and abdominal aortic dissection in the other 2;acute aortic dissection was diagnosed in 89 of the patients and chronic aortic dissection in the other 9.Thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)was done in 83 patients，surgical repair in one patient，and conservative treatmentwas carried out in the other 10 patients.Four patients died of ruptured aortic aneurysm before operation.In the restof the patients，we used tubularmembrane-covered stent in 80 patients，and branched membrane-covered stent in 3;hybrid operation was performed on 7 patients including axillo-axillary arterial bypass in 5 patients，and left carotid-subclavian arterial bypass in 2 before endovascular treatment.In the 10 patients who

conservative treatment，4 recovered in one week.Nine patients with chronic aortic dissection underwent endovascular repair for progressively expanded false lumen.ResultsPerioperative death occurred in 2 patients who received TEVAR(2.4%):one patient died of pericardial tamponade(confirmed by autopsy)one week after the endovascular repair，and the other patient died on the second postoperative day with an unidentified cause which was supposed to be a new tear in the aortic wall.Other 81 patients who recieved TEVAR recovered uneventfully.Type Ⅰ endoleak was found in 14 of the patients(16.9%);thrombosis in the false lumen was found in 69 patients on discharge，whereas partial blood flow was still present in the false lumen in 12 patients.Six out of the 10 cases of conservative treatmenthad thrombosis in the false lumen.Totally 84 patients，including 75 patientswho underwent endovascular repair，8 patients who recieved conserving treatments，and 1 patient who had surgical repair，were followed up(91.3%)for 2-121 months(mean，36.5 months).One patient died 3 months after the endovascular repair due to rupture of the descending thoracic aorta.Progressive aortic dissection was found in 2 patients during the follow-up，which was cured with a second operation with amembranecovered stent.ConclusionsAcute type B aortic dissection should be actively treated with TEVAR as the first choice.Patients with chronic type B aortic dissectionmust be attentively followed up，and TEVAR shall be carried outwhen necessary.

Type B aortic dissection;Thoracic endovascular aneurysm repair;Membrane-covered stent

R654.3

A

1009－6604(2012)08－0675－04

2012－01－11)

2012－03－31)

·臨床論著·