王昌兵 綜述 梁朝朝 審校

（解放軍第123醫(yī)院泌尿外科，蚌埠 233015）

我國泌尿系結(jié)石患病率為1％～5％，年發(fā)病率約（150～200）/10萬人，其中25％的患者需住院治療［1］。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一［1］。輸尿管上段結(jié)石為多發(fā)病，與中下段結(jié)石相比，其治療手段多，包括溶石、排石、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ureterorenoscopy lithotripsy，URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（laparoscopic ureterolithotomy）以及開放手術(shù)。本文就輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)治療的研究作一綜述。

1 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

ESWL于1980年開始應(yīng)用于臨床。分X線定位、B超定位和雙定位，以X線定位最為常用，因其可定位約95％的泌尿系結(jié)石。隨著臨床經(jīng)驗的積累和碎石機技術(shù)的發(fā)展，對ESWL的認(rèn)識不斷更新。ESWL理論上可用于任何部位的尿路結(jié)石；其禁忌證包括結(jié)石以下尿路梗阻、未控制的尿路感染、不能糾正的出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全、孕婦及嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形等。

ESWL的療效與結(jié)石大小有密切關(guān)系。對于長徑≤1 cm的輸尿管上段結(jié)石，首選原位 ESWL［1，2］，多可獲得滿意療效，Salem等［2］報道早期結(jié)石清除率可達(dá)80％。但結(jié)石包裹很緊（結(jié)石停留超過3個月）、腎臟積水較重［2，3］以及結(jié)石過硬（X 線下結(jié)石密度與骨骼密度相同）者療效明顯降低。對于1.0～1.5 cm 輸尿管上段結(jié)石，Ziaee 等［4］報道ESWL治療后3個月結(jié)石清除率可達(dá)78.6％，與URL無明顯差異，因創(chuàng)傷更小，更容易被患者接受。Kumar等［5］認(rèn)為結(jié)石引起腎絞痛者48小時內(nèi)行ESWL療效更好。對于結(jié)石＞1 cm或結(jié)石過硬患者，ESWL常需重復(fù)治療，但不宜超過3次，效果較差或首次治療無結(jié)石碎片排出者應(yīng)及時采取其他治療。結(jié)石＞1.5 cm者不宜行ESWL。ESWL治療不受尿流改道的影響［6］。

ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的并發(fā)癥主要為出血、感染，多可保守治療，但亦有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如輸尿管穿孔［7］、膿毒血癥。

2 輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）

URL于20世紀(jì)80年代初開始應(yīng)用于臨床。分硬性、半硬性和軟性三類輸尿管鏡。URL可用于下尿路、輸尿管及部分腎結(jié)石，其禁忌證包括結(jié)石以下尿路狹窄而腔內(nèi)手術(shù)無法解決、結(jié)石以下輸尿管嚴(yán)重扭曲、未控制的尿路感染、不能糾正的出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全及嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形致截石位困難等。URL因微創(chuàng)、高效、恢復(fù)快等特點已成為輸尿管中、下段結(jié)石治療的首選方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步及小口徑輸尿管鏡的應(yīng)用，URL亦逐漸用于輸尿管上段結(jié)石，主要為ESWL失敗的結(jié)石、ESWL后的石街、＞1 cm的結(jié)石或停留時間長的嵌頓結(jié)石，且成功率較高，可達(dá) 84％～ 90.4％［2，8，9］。以往輸尿管上段結(jié)石多用軟鏡治療，但操作復(fù)雜、費用高、效率較低［10］，現(xiàn)已逐漸以半硬性輸尿管鏡為主。輸尿管鏡下碎石設(shè)備包括超聲、液電、氣壓彈道和鈥激光，前兩者因設(shè)備限制、并發(fā)癥較多已很少應(yīng)用，后兩者因碎石效率高、并發(fā)癥較少應(yīng)用廣泛。

輸尿管鏡技術(shù)的關(guān)鍵是安全、成功的置鏡。術(shù)中進(jìn)鏡以及碎石時為保持視野清晰需不斷灌注液體，尤其是遇出血時，此時結(jié)石易移入腎臟。結(jié)石越靠近腎盂，移入腎臟幾率越大，且與醫(yī)師的操作經(jīng)驗密切相關(guān)［11］。對于輸尿管上段結(jié)石，多宗報道［9，12，13］均顯示鈥激光比氣壓彈道更有優(yōu)勢，包括結(jié)石清除率及移入腎臟比率。此外，鈥激光可同時處理合并的肉芽組織和息肉［14］。趙清松等［15］認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)用輸尿管氣囊導(dǎo)管，在將氣囊成功置于結(jié)石近端后，即可忽略各種結(jié)石上移因素。他們報道的50例輸尿管上段結(jié)石行URL治療，無結(jié)石移入腎臟。聞立平等［16］應(yīng)用結(jié)石攔截網(wǎng)也取得了良好效果。URL多采用硬膜外或聯(lián)合腰麻，彭偉等［17］報道，全麻由于能較好地控制呼吸運動，且術(shù)中患者無體動發(fā)生，在治療輸尿管上段結(jié)石時是更適合的麻醉方法。URL術(shù)后是否放置雙J管尚有爭議，但選用URL治療的輸尿管上段結(jié)石多較復(fù)雜，宜常規(guī)留置雙J管。

URL并發(fā)癥與所用設(shè)備、術(shù)者技術(shù)水平和病人本身條件等有明顯關(guān)系。近期并發(fā)癥主要有感染、黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔和輸尿管黏膜撕脫。黏膜撕脫為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，應(yīng)積極手術(shù)重建；而黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔可經(jīng)放置雙J管引流治愈，但嚴(yán)重穿孔需手術(shù)修補。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為輸尿管狹窄，發(fā)生率為0.6％～1％［1］，發(fā)生時可行狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)。輸尿管反流亦為遠(yuǎn)期并發(fā)癥，重度者需行輸尿管膀胱再植術(shù)。

3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）

PCNL于1976年開始應(yīng)用于臨床。分X線定位、B超定位和CT定位，以前兩者常用。X線定位準(zhǔn)確、圖像清晰，但有輻射風(fēng)險；B超定位快捷、無輻射，但對B超操作技術(shù)要求較高。20世紀(jì)80年代中期以來，隨著腔鏡設(shè)備的改進(jìn)以及手術(shù)技巧的熟練，PCNL的適應(yīng)范圍不斷擴大，現(xiàn)可用于大部分ESWL和開放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石。PCNL治療輸尿管結(jié)石時主要用于輸尿管上段L4以上梗阻較重或長徑≥1.5 cm的大結(jié)石，或因息肉包裹致ESWL無效及輸尿管迂曲致輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。其療效優(yōu)于 URL，國內(nèi)外［10，18］均有術(shù)后 1個月結(jié)石清除率達(dá)100％的報道。PCNL禁忌證包括未控制的尿路感染、不能糾正的出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全者，盆腔游走腎或重度腎下垂為相對禁忌證。

PCNL體位包括俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位。受歷史沿襲因素及俯臥位穿刺可使內(nèi)臟損傷幾率降至最低的影響，PCNL多采用俯臥位，但不適用于肥胖或肺功能障礙者。Neto等［19］報道，仰臥位是安全有效的，適合于大多數(shù)病人，尤其是可能需同時行輸尿管鏡檢查者。PCNL分標(biāo)準(zhǔn)通道（≥F20）和微通道（≤F18），后者可減少手術(shù)并發(fā)癥和腎實質(zhì)的損傷，目前應(yīng)用較多。對于輸尿管上段結(jié)石，PCNL穿刺路徑首選腎中部后外側(cè)入路，腎鏡可直接進(jìn)入輸尿管。輸尿管鏡下碎石設(shè)備在經(jīng)皮腎鏡下均可應(yīng)用。近幾年，瑞士EMS公司推出了氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石設(shè)備，既可碎石又可清除結(jié)石，尤其適用于合并感染的患者，但需采用標(biāo)準(zhǔn)通道。PCNL術(shù)中多常規(guī)放置雙J管和腎造瘺管，后者可壓迫穿刺通道、引流腎集合系統(tǒng)、減少術(shù)后出血及尿外滲，尚有利于再次處理殘石。PCNL術(shù)后若有結(jié)石殘留，可結(jié)合ESWL或中藥治療。尿流改道者 PCNL療效亦滿意［20］。PCNL結(jié)石清除率及并發(fā)癥不受患側(cè)既往開放手術(shù)的影響［21］，采用無腎造瘺管的PCNL尚可縮短住院時間、減少鎮(zhèn)痛藥劑量［22］。

PCNL并發(fā)癥包括出血、尿外滲、發(fā)熱、感染、腎集合系統(tǒng)損傷以及腎周圍臟器損傷等，大部分并發(fā)癥與出血、尿外滲有關(guān)［23］，膿毒血癥、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥少見。出血經(jīng)放置腎造瘺管并夾閉處理后多可停止，不宜沖洗。術(shù)中持續(xù)的大量出血多是腎動脈性損傷引起，術(shù)后遲發(fā)性大出血多是腎實質(zhì)動靜脈瘺或假性動脈瘤引起，均需超選擇性動脈栓塞處理。尿外滲較輕者可自行吸收，較重者需行腎周引流。PCNL術(shù)后發(fā)熱、感染幾率較高，Michel等［24］復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱發(fā)生率高達(dá)21.0％～32.1％。術(shù)前需根據(jù)尿培養(yǎng)應(yīng)用敏感抗生素，即使陰性，手術(shù)當(dāng)天也需用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)中保持灌注液流出順暢，適當(dāng)降低灌注壓力可減少感染幾率。合并腎積膿者可先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，感染控制后二期取石。腎集合系統(tǒng)損傷較輕者術(shù)畢放置雙J管及腎造瘺管引流即可，損傷較重者少見。腎周圍臟器損傷指胸膜、腸管、大血管、肝、脾損傷，重在預(yù)防，雖然損傷幾率不大，但若發(fā)生可致嚴(yán)重后果，甚至死亡［25］。

4 腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)20世紀(jì)90年代初開始應(yīng)用于臨床。分經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。對于輸尿管上段結(jié)石，長徑＞1.0 cm經(jīng)ESWL治療無效或URL、PCNL失敗，以及結(jié)石嵌頓致輸尿管嚴(yán)重梗阻、結(jié)石周圍息肉包裹者均為其適應(yīng)證。禁忌證包括不能糾正的出血性疾病、嚴(yán)重的心肺功能不全等。既往有腰部或腹部手術(shù)史者不是絕對禁忌證［26］。

經(jīng)腹腔途徑操作空間大，視野清晰，但對腹腔內(nèi)臟器干擾大，易出現(xiàn)腸粘連甚至導(dǎo)致腸梗阻，一旦發(fā)生尿漏，后果較為嚴(yán)重。經(jīng)后腹腔途徑是將腹膜后潛在間隙人為分開，操作空間小，視野不如經(jīng)腹腔途徑清晰，但更符合開放手術(shù)路徑，對腹腔幾乎無干擾，發(fā)生尿漏容易處理。近幾年單切口多通道腹腔鏡的應(yīng)用［27，28］進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷，優(yōu)化了美容效果，尤其是經(jīng)臍通道者，但需要特殊器械，對術(shù)者要求較高。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的難點是雙J管的置入和輸尿管切口的縫合，隨著技術(shù)的熟練及技巧的改善，現(xiàn)已可輕易完成。術(shù)中一般均留置雙J管并對位縫合輸尿管切口以避免不必要的并發(fā)癥。Kijvikai等［29］認(rèn)為輸尿管支架管僅需在輸尿管炎癥較重或輸尿管切口縫合不確切時應(yīng)用，他們報道的30例僅縫合輸尿管切口、未留置輸尿管支架管，尿漏平均2.86 d，僅1例持續(xù)10 d，無輸尿管狹窄發(fā)生。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)不受上尿路感染限制，可同時處理合并的腎盂輸尿管病變［30］。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中多無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥主要是尿漏、輸尿管狹窄。前者一般1周左右可自行停止，若漏尿量大、時間長，多為輸尿管支架阻塞，應(yīng)注意保持通暢，必要時更換支架管。后者發(fā)生時根據(jù)情況可行輸尿管鏡擴張、內(nèi)切開等處理，必要時切除狹窄段行端端吻合術(shù)。

5 小結(jié)

輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療包括ESWL、URL、PCNL及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。其中ESWL創(chuàng)傷最小，適合于大部分結(jié)石，但不適合于結(jié)石過大、過硬、包裹很緊或腎臟積水較重患者。對于大結(jié)石（＞1.0 cm），治療方法的選擇依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗及可用設(shè)備［31］。若行URL，建議應(yīng)用鈥激光碎石，因其比氣壓彈道碎石更有優(yōu)勢。PCNL結(jié)石清除率高于URL，但住院時間較長、費用較高。對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石，由于URL是安全、有效的［32］，不像PCNL需增加明顯的創(chuàng)傷，可作為首選。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)雖然創(chuàng)傷相對最大，但可替代開放手術(shù)，可作為ESWL、URL或PCNL治療失敗的補救措施，亦可作為 ＞1.5 cm 嵌頓結(jié)石的常規(guī)治療方案［30，33］。

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