王 帥 綜述 黃 浩 審校

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦科，佛山 528000）

PiverⅢ型廣泛子宮切除術(shù)（radical hysterectomy，RH）適用于Ⅰa2～Ⅱa期宮頸癌患者及Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者，有較好根治性，但因手術(shù)范圍大，存在較多術(shù)后并發(fā)癥，如下尿道和（或）膀胱功能障礙（感覺(jué)喪失、儲(chǔ)尿及排尿功能失調(diào)、尿失禁），肛門和（或）直腸功能障礙（便秘、腹瀉、排便習(xí)慣改變）及陰道功能障礙（性高潮障礙和性交疼痛）等。隨著對(duì)神經(jīng)解剖的深入研究、手術(shù)入路的改進(jìn)及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的升級(jí)換代，出現(xiàn)了腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)（laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH），以期能更好地解決以上問(wèn)題。本文就此新術(shù)式臨床現(xiàn)狀綜述如下。

1 LNSRH相關(guān)背景

Jongpipan等［1］對(duì)早期宮頸癌患者術(shù)后 3、6 個(gè)月隨訪，結(jié)果表明，分別有63％與93％的患者存在性交困難。Kindermann等［2］的研究提示，RH術(shù)后膀胱功能障礙發(fā)生率為70％～85％。出現(xiàn)以上并發(fā)癥的主要原因是術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve，PAN），包括腹下神經(jīng)（hypogastric nerves，HN）、盆 腔 內(nèi) 臟 神 經(jīng)（pelvic splanchnic nerves，PSN）以及由二者共同組成的盆叢及膀胱支。在RH及系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中容易損傷到神經(jīng)的步驟有：清掃腹主及骶前淋巴結(jié)時(shí)損傷上腹下叢［3］；在近盆壁處斷宮骶韌帶時(shí)損傷腹下神經(jīng)［4］；斷主韌帶及清掃髂內(nèi)淋巴時(shí)損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)［5］；斷直腸陰道韌帶及宮骶韌帶時(shí)損傷盆叢［6］；處理膀胱宮頸韌帶時(shí)損傷盆叢膀胱支［7］。

目前保留神經(jīng)技術(shù)在RH中的應(yīng)用在膀胱功能保護(hù)方面取得了良好的效果［8，9］。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，憑借其微創(chuàng)、術(shù)野大、視角廣等優(yōu)勢(shì)，LNSRH有望成為既能保證治療效果又能最大限度保證生活質(zhì)量的婦科腫瘤治療手段，目前相關(guān)報(bào)道仍較少。

2 國(guó)內(nèi)外LNSRH的臨床研究

國(guó)內(nèi)首次將腹腔鏡技術(shù)用于婦科腫瘤手術(shù)治療的報(bào)道見(jiàn)于2001年，李光儀、黃浩等［10］發(fā)表了對(duì)1998年13例子宮惡性腫瘤患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）的臨床效果。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，出現(xiàn)LNSRH并在我國(guó)迅速發(fā)展［11，12］；我們［13］發(fā)明了微創(chuàng)型舉宮器，通過(guò)腹腔外設(shè)備的改進(jìn)降低了LNSRH關(guān)鍵部位的手術(shù)難度，為此類技術(shù)在我國(guó)廣泛開(kāi)展提供了借鑒。

Liang等［14］對(duì) 163 例Ⅰa2～ Ⅰb2宮頸癌行LNSRH或LRH（2006年10月～2009年11月）進(jìn)行前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究。LNSRH術(shù)中處理膀胱宮頸韌帶深層組織時(shí)保護(hù)膀胱支。尿管留置5天后運(yùn)用主、客觀指標(biāo)對(duì)膀胱功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將排尿功能分為4級(jí)。LNSRH組及LRH組拔尿管后殘余尿量 ＜50 ml的時(shí)間分別為（7.42±2.35）d（5～18 d）及（16.75±7.73）d（5～35 d）（P ＜0.05）；膀胱功能恢復(fù)至0～Ⅰ級(jí)的例數(shù)分別為76例（92.7％）及59例（72.8％）（P ＜0.05），提示 LNSRH 對(duì)術(shù)后膀胱功能恢復(fù)有臨床意義。國(guó)內(nèi)一系列研究［11～13］也對(duì)LNSRH的膀胱功能保護(hù)效果得出了肯定的結(jié)論。我們認(rèn)為膀胱功能分級(jí)系統(tǒng)的應(yīng)用有利于以后多中心研究時(shí)膀胱功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。國(guó)外有關(guān)LNSRH的報(bào)道較少。

Puntambekar等［15］對(duì)7例Ⅰa2～Ⅰb1宮頸癌行LNSRH（2004年4月～2007年4月），術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查均正常，術(shù)中系統(tǒng)保留PAN并單獨(dú)分離保留膀胱支，其中6例成功保留雙側(cè)神經(jīng)，1例保留單側(cè)神經(jīng)。術(shù)后2天拔尿管，測(cè)殘余尿并記錄泌尿系統(tǒng)癥狀；出院3周后再次行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，6個(gè)月后隨訪泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥情況。結(jié)果：5例保留雙側(cè)神經(jīng)者殘余尿＜50 ml；1例保留雙側(cè)神經(jīng)及1例保留單側(cè)神經(jīng)者因壓力性尿失禁重插尿管，術(shù)后7天、14天拔除尿管后癥狀消失。術(shù)前及術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果對(duì)比顯示：最大尿流率無(wú)明顯變化，膀胱順應(yīng)性有所損傷。術(shù)后6個(gè)月均無(wú)泌尿系統(tǒng)功能障礙。我們認(rèn)為此方法有助于客觀評(píng)價(jià)LNSRH對(duì)膀胱功能的保護(hù)效果。

Kavallaris等［16］對(duì)32例Ⅰb1～Ⅱa的宮頸癌行LNSRH（2008年10月～2010年2月），其手術(shù)側(cè)重點(diǎn)在分離并保護(hù)HN及PSN，未提及單獨(dú)處理膀胱宮頸韌帶并保護(hù)膀胱支。術(shù)后泌尿系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)：以術(shù)后3天拔尿管，連續(xù)2次殘余尿量＜50 ml作為手術(shù)保留神經(jīng)有效的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后3天患者均可自主排尿，殘余尿量均＜50 ml。該報(bào)道中LNSRH術(shù)后短期膀胱功能恢復(fù)尚可，但缺乏全面及長(zhǎng)期泌尿系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)。

Park等［17］對(duì) 105例Ⅰb1及20例Ⅰb2宮頸癌行LNSRH（1999年1月～2007年12月），平均隨訪53個(gè)月（5～110個(gè)月），分組分階段詳細(xì)描述術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況，從側(cè)面展現(xiàn)LNSRH從開(kāi)展初期到相對(duì)成熟的發(fā)展過(guò)程。術(shù)中除系統(tǒng)保留PAN外，還單獨(dú)解剖出膀胱支的中間支和外側(cè)支，并在必要時(shí)切斷中間支下推宮旁組織，以獲得無(wú)瘤切緣。該研究顯示，LNSRH泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡輔助陰式廣泛子宮切除術(shù)（laparoscopyassisted radical vaginal hysterectomy，LARVH）及經(jīng)腹RH相比更高，前50例有較高輸血率（34/50），較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間（4例手術(shù)時(shí)間超過(guò)400 min），后75例中，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)與以往LRH文獻(xiàn)比較無(wú)明顯差異，作者認(rèn)為是由于腔鏡手術(shù)技巧陡峭的學(xué)習(xí)曲線導(dǎo)致。泌尿系功能評(píng)價(jià)以術(shù)后5～7天膀胱訓(xùn)練時(shí)充盈感為標(biāo)準(zhǔn)拔出尿管，以連續(xù)3次超聲測(cè)量殘余尿量≤100 ml作為膀胱功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，若拔尿管后不能自行排尿，則予4～6小時(shí)一次自行導(dǎo)尿或重插尿管。術(shù)后自主排尿時(shí)間為10.3 d（6～29 d）。早期膀胱功能恢復(fù)的效果并未優(yōu)于經(jīng)腹保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)，作者認(rèn)為是分離膀胱宮頸韌帶后葉時(shí)使用電器械導(dǎo)致神經(jīng)損傷，建議此處使用夾閉或打結(jié)方法止血。LNSRH的手術(shù)切緣陰性率、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、5年無(wú)瘤生存率及5年總生存率均與RH相當(dāng)，提示其并未減少根治性。

3 LNSRH存在的主要問(wèn)題及展望

3.1 是否保證了根治性

足夠的手術(shù)范圍是惡性腫瘤根治術(shù)的核心。一個(gè)好的改良手術(shù)，首先應(yīng)保證手術(shù)的治療效果不受影響。理論上講，保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)會(huì)遺留一小部分與神經(jīng)相連的宮旁組織而使其根治性不如RH，但LNSRH可實(shí)現(xiàn)更精確的分離和切斷，從而使其較經(jīng)腹保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的根治性更好［17］。由于目前LNSRH開(kāi)展時(shí)間較短，臨床資料有限，其術(shù)后遠(yuǎn)期療效評(píng)估尚需大宗病例長(zhǎng)期隨訪和對(duì)照研究。

3.2 術(shù)后神經(jīng)保護(hù)效果的評(píng)價(jià)

在膀胱功能評(píng)價(jià)方面，以上LNSRH相關(guān)文獻(xiàn)多集中在理論及技術(shù)操作方面，對(duì)其術(shù)后評(píng)價(jià)僅采用留置尿管時(shí)間、殘余尿量測(cè)定及患者主觀感受，多無(wú)術(shù)前泌尿系功能評(píng)價(jià)，缺少術(shù)后長(zhǎng)期泌尿系功能隨訪［14，16，17］。印度學(xué)者 Puntambekar等［15］采用術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)價(jià)膀胱功能，并術(shù)后3周復(fù)查，術(shù)后6個(gè)月隨訪主觀感受，但病例數(shù)較少。現(xiàn)有待于形成一套統(tǒng)一、客觀的評(píng)價(jià)方式，為之后多中心研究提供基礎(chǔ)。另外，神經(jīng)保護(hù)效果在陰道、性功能方面及肛門、直腸功能方面相關(guān)報(bào)道很少，有待進(jìn)一步研究。

3.3 規(guī)范和降低技術(shù)難度

目前PAN結(jié)構(gòu)已基本清晰，保護(hù)盆叢的膀胱支被提到重要位置［8］，但相對(duì)于其他部位而言，膀胱宮頸韌帶后葉及其內(nèi)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的解剖技術(shù)難度更高［9］，腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線又非常陡峭［15］，導(dǎo)致高質(zhì)量的LNSRH不易廣泛開(kāi)展。從LNSRH技術(shù)層面看，因不同患者解剖結(jié)構(gòu)差異、不同術(shù)者解剖入路及手術(shù)技巧不同，導(dǎo)致術(shù)中識(shí)別該解剖標(biāo)志難度大，且可重復(fù)性較差。目前仍有待于廣大婦科腫瘤醫(yī)生總結(jié)各自經(jīng)驗(yàn)，形成一套統(tǒng)一的、可行性高、保護(hù)效果好的手術(shù)方式。

4 小結(jié)

LNSRH是一種很有發(fā)展前景的術(shù)式，但其在婦科腫瘤治療中的真正優(yōu)勢(shì)尚未得到普遍認(rèn)同。目前多數(shù)對(duì)LNSRH研究的樣本量小，術(shù)后觀察時(shí)間短，循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)級(jí)別較低，對(duì)于腫瘤治療的遠(yuǎn)期效果還需大樣本、多中心前瞻性臨床研究來(lái)評(píng)估。

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