麻成方 李志華 陳 亮 魏春勇 汪禮旭 洪瓊川

（深圳市龍崗中心醫(yī)院 深圳市第九人民醫(yī)院心胸外科，深圳 518116）

創(chuàng)傷性膈疝是胸腹部外傷中嚴重的損傷，是由于外傷致膈肌破裂，腹腔臟器疝入胸腔所致，常合并胸腹腔臟器損傷或嚴重的呼吸循環(huán)障礙［1］。由于此病的臨床表現(xiàn)復雜，缺乏特異性，易被伴發(fā)的胸腹部臟器損傷所掩蓋而誤診、漏診，早期正確診斷及外科治療是治愈本病的關鍵。電視胸腔鏡手術（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）治療創(chuàng)傷性膈疝國內報道較少。2005年12月～2011年12月我院對27例創(chuàng)傷性膈疝行VATS膈疝回納聯(lián)合膈肌修補術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男22例，女5例。年齡18～56歲，（28.9±7.9）歲。胸悶氣促、呼吸窘迫17例；胸腹劇痛5例；休克表現(xiàn)3例；無明顯癥狀常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)2例。急診入院25例，其中刀刺傷3例，交通傷11例，擠壓傷8例，墜落傷3例；2例刀刺傷后早期無明顯異常，分別于傷后15、21個月因腸梗阻入院。合并肋骨骨折12例，肺挫裂傷10例，血氣胸8例，消化道破裂7例，脾損傷4例，肝臟損傷2例。入院后完善檢查，包括胸部X線、胸部及上腹部螺旋CT、消化道造影等檢查，明確診斷。

病例選擇標準：①生命體征平穩(wěn)，除胸、腹部損傷外無其他部位的致命創(chuàng)傷；②根據(jù)臨床表現(xiàn)，輔助檢查估計胸腔內無明顯的大出血者；③估計胸腔內無合并氣管、食管、心臟、大血管等重要臟器損傷；④考慮胸腔內粘連不嚴重者；⑤雙腔氣管插管單側肺通氣良好者；⑥術前僅考慮穿透性胸外傷，胸腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)胸腹聯(lián)合傷。

1.2 方法

全麻，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。右側墊高45°平臥位?；紓纫盖熬€第6、7肋間以及患側鎖骨中線第5肋間各做一2 cm小切口，分別置入胸腔鏡和操作器械。合并腹腔臟器損傷時相應延長切口。胸腔探查均有腹腔臟器不同程度疝入胸腔，膈疝診斷明確，并可見一膈肌裂口，為疝環(huán)，裂口出血或血塊形成，少數(shù)膈疝與周圍心包、肺葉、胸壁等粘連。利用內鏡分離鉤等分離粘連后，內鏡鉗提起膈肌破裂邊緣，清除裂口周圍血塊，電凝止血，探察疝環(huán)較松弛，輕柔地將膈疝回納入腹腔。提起膈肌裂口（疝環(huán)）兩端，用絲線8字縫合后prolene線加固縫合。每針必須穿透膈肌全層，注意不要損傷膈肌下面的腹腔器官。如遇膈肌缺損較大，用人工補片填塞膈肌裂口，再用絲線以及prolene線沿環(huán)周加固縫合固定。術畢放置1根胸管引流，常規(guī)止血關胸。

2 結果

疝入臟器依次為胃14例、大網(wǎng)膜5例、結腸3例、脾臟3例、小腸1例、肝臟1例。1例嚴重多發(fā)外傷，急診入院時生命體征微弱，因家屬強烈要求快速入手術室探查發(fā)現(xiàn)左側膈疝，同時合并腦挫裂傷、肝脾破裂出血、肺挫裂傷出血、肋骨多發(fā)骨折，術中搶救無效死亡。4例因合并肝脾破裂大出血，循環(huán)不能維持中轉開胸；1例因疝囊頸處粘連致密無法游離而中轉開胸；其余21例均在VATS下行膈疝還納聯(lián)合膈肌修補術。手術時間45～190 min，平均135 min；術中出血 20～680 ml，平均 278 ml。胸腔引流2～5 d，平均 3.5 d；引流量 30～280 ml，平均185 ml。術后住院2～10 d，平均6.5 d。26例隨訪1～24個月，平均12.5月，無術后復發(fā)及遲發(fā)性血胸、傷肺膨脹不良、胸腔包裹性積液等與創(chuàng)傷有關的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

閉合性胸腹部間接暴力損傷或開放性胸腹部直接損傷均可造成創(chuàng)傷性膈肌破裂。受到暴力時胸腹腔壓力差瞬間劇增，腹腔臟器及壓力撞擊膈肌致其破裂。由于胸腹壓差明顯，且膈肌隨呼吸收縮和舒張，破裂的膈肌一般不能自愈，故主張及早手術治療［2］。創(chuàng)傷性膈疝診斷一經(jīng)明確，均需要手術治療。傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、危重患者不能耐受。VATS近年來已廣泛應用于臨床，適應證不斷擴大，Paci等［3］認為VATS是判定膈肌損傷的有效方法，使某些膈疝患者能在傷后早期明確診斷。

結合本組病例我們認為臨床懷疑膈肌損傷及膈疝形成，具有以下情況者可考慮行胸腔鏡探查［4］：①下胸部、上腹部尤其季肋部創(chuàng)傷懷疑有膈肌破裂，經(jīng)胸部X線攝片、CT、B超檢查仍不能明確診斷者；②胸腹部創(chuàng)傷有腸梗阻癥狀而腹部平軟或有血氣胸，胸穿陰性者；③胸腹部創(chuàng)傷一側胸廓隆起，叩診鼓音，聽診有腸鳴音、氣過水聲或經(jīng)鼻胃管注氣時在胸部聞及氣過水聲；④液氣胸行胸腔閉式引流后呼吸狀況無明顯改善，濁音區(qū)無明顯縮小，甚至進行性增大者；⑤胸腹部創(chuàng)傷，胸部X線或CT顯示胸腔內有來源不明腫塊者。

相對于傳統(tǒng)開胸手術，VATS具有以下優(yōu)勢：VATS具有深部照明和影像放大功能，視野清晰，可以容易地避開心、肺以及重要血管進行手術，而且疝囊、疝環(huán)等結構暴露清楚；在胸腔鏡的探查下，可以選擇最佳的手術路徑，傳統(tǒng)的腹部入路由于腹腔內臟器較多，且不容易避開，尤其是右側膈疝，由于肝臟的阻礙更不利于手術視野的充分暴露，而且在對左側膈疝修補還要注意避免縫針穿過膈肌誤傷心臟。VATS進胸速度快，通過高清晰度和高亮度畫面及視野，可更清楚地探查疝入胸腔內組織或器官損傷情況，術中對出血及漏氣的處理也比較方便，而且再次探查率低［5］。

VATS可以借助胸廓的骨性支架輕松獲得手術空間和視野，而腹腔鏡手術則需要建立人工氣腹達到足夠操作空間。VATS無須切斷腹部和胸部呼吸肌，有利于呼吸功能的保留和術后恢復。這對于患者尤其是術前并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病患者的術后恢復具有十分重要的意義［6，7］。

我們體會VATS治療創(chuàng)傷性膈疝也有一定的局限性，本組中轉開胸率18.5％（5/27），1例術中死亡，我們分析原因是多方面的，與患者的致傷機制和受傷部位、術者的臨床經(jīng)驗、腔鏡操作、麻醉技術等均有關系。VATS探查中出現(xiàn)以下情況應該及時果斷中轉開胸［8，9］：①術中密切觀察患者的生命體征，一旦出現(xiàn)生命征不穩(wěn)定，或較為明顯的大出血，或與外觀傷情不相符合的血流動力學障礙和休克征象；②結合臨床資料顯示可能合并氣管、食管損傷的時候，應選擇開胸探查，以免貽誤患者的搶救時機；③腹腔臟器疝入胸腔，粘連致密，胸腔鏡下難以分離時應中轉開胸；④疝入胸腔內的腹內重要臟器有明顯缺血壞死，須做臟器切除，手術操作復雜時應中轉開胸；⑤胸腔內外傷情況探查不明或手術野顯示不清時應及時中轉開胸探查；⑥因雙腔氣管插管患肺萎陷不良影響操作。

綜上所述，VATS為創(chuàng)傷性膈疝的外科治療提供了一種更安全、更方便、創(chuàng)傷更小的選擇，患者承受的手術打擊輕、并發(fā)癥少、恢復快、痛苦輕、療效可靠、切口美觀，有更好的長期效果［10］。術者需要對解剖學十分熟悉，并可以將胸腔鏡下二維圖像轉換為三維解剖結構和手術操作，如果術者達不到以上要求，很難保證手術質量［11］?？傊?，嚴格把握手術適應證，VATS治療創(chuàng)傷性膈疝具有廣闊的應用前景，與其他術式比較是否有長期的優(yōu)勢和療效，還需要更多的病例綜合評估。

1 黃文濤，羅占元，陳曉明，等.創(chuàng)傷性膈肌的疹斷與治療.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（12）：737－738.

2 陳祥興，李本忠，仲維嶺，等.創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷和外科治療.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31（3）：381.

3 PaciM，F(xiàn)errari G，Annessi V，et al.The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries.World JEmerg Surg，2006，1：30.

4 趙 峰，龔曉成.創(chuàng)傷性膈疝27例臨床分析.中華急診醫(yī)學，2004，13（8）：565.

5 熊 剛，楊 康，廖克龍，等.電視胸腔鏡在急診剖胸探查術中的應用.重慶醫(yī)學，2004，33（12）：1796－1797.

6 李忠旺.胸腔鏡輔助小切口在胸部外傷中的應用探討.蚌埠醫(yī)學院學報，2006，31（3）：273－274.

7 Chen W，Chen L，Qiang G，et al. Using an image－guided navigation system for localization of small pulmonary nodules before thoracoscopic surgery：a feasibility study.Surg Endosc，2007，21（10）：1883－1886.

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9 張 健，禹 亮，常 浩，等.電視胸腔鏡在穿透性胸腹聯(lián)合傷中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（7）：601－602.

10 Ben－Nun A，Orlovsky M，Best LA.Video－assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma：long－term benefit.Ann Thorac Surg，2007，83（2）：383－387.

11 何建行，主編.微創(chuàng)胸外科手術與圖譜.廣州：廣東科技出版社，2005.1－10.