郭 松 李明杰 王祥濤 張見超 徐 洋 楊 彬 孫曉璐 魏 巍

（山東省交通醫(yī)院泌尿外科，濟南 250000）

由于雙J管具有良好的內(nèi)支架及內(nèi)引流作用，被廣泛應(yīng)用于泌尿外科，但雙J管管壁結(jié)石形成導(dǎo)致雙J管拔管困難時有發(fā)生。我院2003年1月～2012年1月對31例由于管壁結(jié)石形成導(dǎo)致雙J管滯留采用經(jīng)體外沖擊波碎石治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男17例，女14例。年齡17～74歲，平均43歲。左側(cè)19例，右側(cè)12例。5例因腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后雙J管滯留，其余26例為輸尿管狹窄、輸尿管下段結(jié)石行輸尿管鏡檢查及碎石術(shù)后雙J管滯留。雙J管留置時間28 d～3年，平均6個月，其中＜6個月16例，6～12個月10例，1～3年5例。雙J管均為國產(chǎn)一次性F5雙J管。X線腹部平片及B超檢查示：腎盂結(jié)石12例，結(jié)石大小0.5～3 cm，每例結(jié)石2～3枚；腎盂合并輸尿管結(jié)石9例，結(jié)石大小0.3～1.5 cm，每例結(jié)石1～2枚；腎盂合并膀胱結(jié)石5例，結(jié)石大小1～4 cm，每例結(jié)石2枚；全程結(jié)石5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡術(shù)后由于結(jié)石形成導(dǎo)致雙J管無法在膀胱鏡下拔出者。

1.2 方法

使用南鯨H－BVG體外沖擊波碎石機（北京大學(xué)泌尿外科研究所及湛江海濱醫(yī)療器械有限公司聯(lián)合研制）。腎盂與輸尿管上段結(jié)石者采用仰臥位，輸尿管中下段及膀胱結(jié)石者采用俯臥位。應(yīng)用X線+B超聯(lián)合定位，碎石時，電壓從6 kV開始，根據(jù)患者耐受力逐漸增加至7 kV，沖擊次數(shù)3000～3500次，時間約90 min。沖擊從膀胱端開始，依次為輸尿管、腎盂，重點沖擊腎盂輸尿管連接部，當(dāng)透視發(fā)現(xiàn)結(jié)石與雙J管分離且結(jié)石直徑＜3 mm治療結(jié)束。

2 結(jié)果

22例經(jīng)1次ESWL后順利拔出雙J管，其中11例為腎盂結(jié)石，4例為腎盂合并輸尿管結(jié)石，4例為腎盂合并膀胱結(jié)石，3例為全程結(jié)石，雙J管留置時間34 d～3年，平均4個月；5例經(jīng)2次ESWL后拔出，其中1例為腎盂結(jié)石，3例為腎盂合并輸尿管結(jié)石，1例為腎盂合并膀胱結(jié)石，雙J管留置時間2～18個月，平均5個月；2例經(jīng)2次ESWL后仍不能拔出，改行輸尿管鏡后順利拔出，均為全程結(jié)石，雙J管留置時間3、12個月；2例輸尿管結(jié)石合并腎盂結(jié)石，經(jīng)ESWL治療后效果欠佳，故行F16微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)處理雙J管管壁結(jié)石及腎盂結(jié)石，其中1例為雙J管結(jié)石合并腎盂結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑分別為 0.5、2.0、2.5 cm，另外 1 例為雙J管結(jié)石合并中腎盞、輸尿管第一狹窄部結(jié)石，結(jié)石直徑分別0.5、2、3 cm，雙J管留置時間分別為30 d和5個月。31例術(shù)后隨訪6個月，檢查方法包括B超及KUB，其中26例無結(jié)石復(fù)發(fā)，5例復(fù)發(fā)腎結(jié)石（4例行排石藥物治療，1例行體外沖擊波碎石治療，結(jié)石均順利排出）。

3 討論

自1967年Zimskind首次報道使用輸尿管內(nèi)引流至今，雙J管作為輸尿管內(nèi)引流的支架廣泛應(yīng)用于泌尿外科［1］，：上尿路手術(shù)；較大腎結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)前；輸尿管鏡檢查及治療后［2］；上尿路梗阻的內(nèi)引流［3］。由于種種原因各種并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增多，如：出血伴尿路刺激，雙J管移位，腰部酸脹，結(jié)石形成等，其中結(jié)石形成是較常見的并發(fā)癥。結(jié)石形成與下列幾個因素有關(guān)：①雙J管的材質(zhì)，聚氯乙烯材料形成結(jié)石較快，硅橡膠與聚硅氧化材料最慢［4］；②雙J管表面與尿中蛋白產(chǎn)生蛋白反應(yīng)，引起有機蛋白團塊基質(zhì)沉淀［5］；③雙J管的置入引起尿路上皮炎癥反應(yīng)，使壞死細胞脫落，黏附于雙J管表面形成結(jié)石核心［6］；④有結(jié)石病史的患者尿液中無機鹽在過飽和的情況下容易沉淀于雙J管表面形成結(jié)石［7］。el-Faqih 等［8］報道術(shù)后留置雙 J管6周后約9.2％形成結(jié)晶，＞12周約76.3％，可見結(jié)石的形成機率隨時間的延長而增加。

雙J管滯留可以有以下處理方法：體外沖擊波碎石后膀胱鏡拔出［9］；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合雙J管取出術(shù)；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合雙J管取出術(shù)；開放手術(shù)［10］等方法。通過本組病例我們總結(jié)以下經(jīng)驗：①ESWL操作簡單、方便，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可減少患者住院費用；②雙J管滯留形成的結(jié)石主要成分為磷酸鹽，此類結(jié)石脆性高，抗斷裂性弱，體外沖擊波碎石效果好；③ESWL治療的重點部位應(yīng)為腎盂輸尿管連接部，因為此處空間較窄，結(jié)石常嵌頓于此，往往是拔管困難的主要原因；④對于陰性結(jié)石，可以采用B超定位，且沒有輻射危害，通過移動床體定位結(jié)石，但是對操作者技術(shù)要求較高，當(dāng)B超下觀察結(jié)石與雙J管管壁分離且直徑＜3 cm時，治療結(jié)束；⑤ESWL治療過程中要邊碎石邊觀察雙J管管壁結(jié)石的脫殼情況，當(dāng)結(jié)石與雙J管分離后，即可嘗試拔管，而非徹底將結(jié)石擊碎，因為殘余結(jié)石可以二期行ESWL處理；⑥對于ESWL、輸尿管鏡不能處理的結(jié)石，可以采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，一方面對患者創(chuàng)傷較小，另一方面處理雙J管上附著結(jié)石的同時又可以處理腎盂內(nèi)其他結(jié)石。除上述方法外，指導(dǎo)患者多飲水，預(yù)防及控制感染，定期復(fù)查X線，提醒患者及時拔出雙J管是預(yù)防結(jié)石形成的重要措施。

總之，對于結(jié)石形成導(dǎo)致雙J管滯留的患者，ESWL是一種簡單、安全、有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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