張紅東 季必宏 吳震宇

（浙江省建德市第一人民醫(yī)院普通外科，建德 311600）

腹腔鏡膽囊切除術(shù) （laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需要在腹壁做3～4個(gè)小切口，通過(guò)小切口置入腹腔鏡器械進(jìn)行操作，完成膽囊切除。隨著手術(shù)技術(shù)的熟練和各種新器械的不斷涌現(xiàn)，經(jīng)臍單孔手術(shù)方式以更出色的美觀效果獲得廣泛認(rèn)可。我院2010年3月成功開(kāi)展了經(jīng)臍單一切口LC，至2011年8月共開(kāi)展35例（浙江省建德市第一人民醫(yī)院23例，浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院12例），除2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，余33例順利完成經(jīng)臍單一切口LC，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男16例，女19例。年齡23～65歲，平均49歲。膽囊息肉樣病變4例；膽囊結(jié)石31例（結(jié)石大小0.5～3.0 cm，平均1.1 cm；單發(fā)3 例，多發(fā)32例），其中急性膽囊炎11例，其余20例既往有膽囊炎發(fā)作病史，此次入院無(wú)明顯疼痛癥狀。合并高血壓病6例，糖尿病3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的膽囊結(jié)石，膽囊息肉樣病變直徑超過(guò)1 cm，既往無(wú)上腹部手術(shù)史，無(wú)明顯心肺功能障礙，無(wú)其他手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 杭州康基醫(yī)療器械有限公司單孔腹腔鏡器械，包括2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器，腹腔鏡攝像頭，彎曲操作鉗及手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管，平臥位。臍孔左緣做弧形3 cm開(kāi)放切口，置入2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器，充入CO2，建立氣腹（12～15 mm Hg），經(jīng)三通轉(zhuǎn)換器中孔置入5 mm腹腔鏡，右孔置入10 mm彎曲操作鉗作為主操作孔，左孔置入5 mm彎曲操作鉗作為輔助操作孔。左操作孔分離鉗提起膽囊，右操作鉗細(xì)心解剖分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，10 mm可吸收夾及鈦夾處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈。換用電凝鉤切除膽囊，創(chuàng)面止血。取出2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器，經(jīng)開(kāi)放切口取出膽囊。若手術(shù)創(chuàng)面止血不滿(mǎn)意，膽囊窩置引流管，經(jīng)臍部切口引出引流管。

2 結(jié)果

2例因膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊三角解剖困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；其余33例順利完成單一切口LC。手術(shù)時(shí)間45～125 min，平均65 min。術(shù)中出血量5～200 m l（1例膽囊三角水腫明顯，術(shù)野不清，膽囊動(dòng)脈出血約200 ml，腹腔鏡下止血成功，未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹），平均20 ml。5例置膽囊窩引流管，術(shù)后48 h拔除膽囊窩引流管。術(shù)后均恢復(fù)順利，術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天進(jìn)半流飲食，術(shù)后第3天出院。臍部手術(shù)切口縫合后腹壁手術(shù)瘢痕不明顯，美容效果較好。35例隨訪(fǎng)3～20個(gè)月，平均10個(gè)月，無(wú)膽漏、膽總管結(jié)石、腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

自1987年法國(guó)人Mouret成功開(kāi)展LC以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腹部瘢痕小、美容效果好，受到廣大醫(yī)務(wù)人員及患者喜愛(ài)，目前，臨床90％以上膽囊切除術(shù)行LC。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸熟練，不斷出現(xiàn)LC的改進(jìn)，包括經(jīng)典的四孔腹腔鏡、三孔腹腔鏡、兩孔腹腔及單孔腹腔鏡技術(shù)。2008年朱江帆等［1］報(bào)道經(jīng)臍腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流、腹腔探查、闌尾切除和膽囊切除術(shù)等一系列手術(shù)。與傳統(tǒng)的四孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡不是單純的減少操作孔，更是一種新的手術(shù)方式，無(wú)論是手術(shù)器械，還是技術(shù)方法都較傳統(tǒng)四孔腹腔鏡有較大的不同。單孔腹腔鏡技術(shù)主要是經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)，切口愈合后，因臍部掩蓋，瘢痕較小，美容效果明顯，受到臨床醫(yī)師重視。

與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比，單孔腹腔鏡技術(shù)難度較大，主要原因是腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，造成了一系列操作上的困難［2］，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)［3，4］，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。在經(jīng)臍單一切口LC開(kāi)展初期，應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)病人，多選擇膽囊息肉樣病變或膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的病人［5］：①符合LC的手術(shù)適應(yīng)證；②近期無(wú)膽囊炎發(fā)作病史，預(yù)計(jì)右上腹無(wú)嚴(yán)重粘連；③無(wú)膽囊萎縮；④病人BMI≤30；⑤病人有美容要求［6］。技術(shù)成熟后，可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，如急性期發(fā)作的膽囊結(jié)石合并膽囊炎病人。

目前，單孔腹腔鏡手術(shù)沒(méi)有統(tǒng)一的手術(shù)方式，有的手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)方法相似，也有使用細(xì)線(xiàn)懸吊的辦法［7］，手術(shù)器械亦各不相同，有特制的腹腔鏡手術(shù)器械［8］，也有普通腹腔鏡手術(shù)器械［9，10］，有使用直操作器械，也有使用彎曲的手術(shù)器械［11］，我們使用2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器，經(jīng)各孔置入可彎曲的手術(shù)器械。彎曲的操作鉗，各操作鉗相互分開(kāi)，空間較大，相互干擾較小。

手術(shù)方式選擇方面，我們與傳統(tǒng)LC基本相同，主刀醫(yī)師站位于患者左側(cè)。先在臍孔左緣做弧形開(kāi)放切口，插入2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器，調(diào)整好三通轉(zhuǎn)換器的位置，經(jīng)中孔插入5 mm腹腔鏡，右孔置入10 mm彎曲操作鉗作為主操作孔，左孔置入5 mm彎曲操作鉗作為輔助操作孔。手術(shù)體位為頭高腳底位，適當(dāng)左高右低。左操作孔分離鉗提起膽囊，右操作鉗細(xì)心解剖分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，10 mm可吸收夾及鈦夾處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈。換用電凝鉤切除膽囊，創(chuàng)面止血。取出2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器，經(jīng)開(kāi)放切口取出膽囊。若手術(shù)創(chuàng)面止血不滿(mǎn)意，膽囊窩置引流管，經(jīng)臍部切口引出引流管。

目前，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其中部分手術(shù)已替代傳統(tǒng)手術(shù)方式成為主流，新的手術(shù)方式不斷出現(xiàn)并逐漸得到推廣。在保證手術(shù)安全的前期下，外科醫(yī)師不斷改進(jìn)手術(shù)方式，以達(dá)到更好的手術(shù)效果。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作可行、安全，美容效果明顯。但經(jīng)臍單一切口LC手術(shù)難度高于普通腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)，能否取代經(jīng)典的四孔腹腔鏡技術(shù)還有待進(jìn)一步觀察。

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