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        經(jīng)臍單一切口腹腔鏡膽囊切除術(shù):附35例報(bào)告

        2012-08-15 00:47:56張紅東季必宏吳震宇
        中國微創(chuàng)外科雜志 2012年12期
        關(guān)鍵詞:經(jīng)臍三通手術(shù)器械

        張紅東 季必宏 吳震宇

        (浙江省建德市第一人民醫(yī)院普通外科,建德 311600)

        腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn),常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需要在腹壁做3~4個(gè)小切口,通過小切口置入腹腔鏡器械進(jìn)行操作,完成膽囊切除。隨著手術(shù)技術(shù)的熟練和各種新器械的不斷涌現(xiàn),經(jīng)臍單孔手術(shù)方式以更出色的美觀效果獲得廣泛認(rèn)可。我院2010年3月成功開展了經(jīng)臍單一切口LC,至2011年8月共開展35例(浙江省建德市第一人民醫(yī)院23例,浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院12例),除2例中轉(zhuǎn)開腹外,余33例順利完成經(jīng)臍單一切口LC,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組35例,男16例,女19例。年齡23~65歲,平均49歲。膽囊息肉樣病變4例;膽囊結(jié)石31例(結(jié)石大小0.5~3.0 cm,平均1.1 cm;單發(fā)3 例,多發(fā)32例),其中急性膽囊炎11例,其余20例既往有膽囊炎發(fā)作病史,此次入院無明顯疼痛癥狀。合并高血壓病6例,糖尿病3例。

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):有癥狀的膽囊結(jié)石,膽囊息肉樣病變直徑超過1 cm,既往無上腹部手術(shù)史,無明顯心肺功能障礙,無其他手術(shù)禁忌證。

        1.2 方法

        1.2.1 手術(shù)器械 杭州康基醫(yī)療器械有限公司單孔腹腔鏡器械,包括2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器,腹腔鏡攝像頭,彎曲操作鉗及手術(shù)器械。

        1.2.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管,平臥位。臍孔左緣做弧形3 cm開放切口,置入2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器,充入CO2,建立氣腹(12~15 mm Hg),經(jīng)三通轉(zhuǎn)換器中孔置入5 mm腹腔鏡,右孔置入10 mm彎曲操作鉗作為主操作孔,左孔置入5 mm彎曲操作鉗作為輔助操作孔。左操作孔分離鉗提起膽囊,右操作鉗細(xì)心解剖分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管,10 mm可吸收夾及鈦夾處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈。換用電凝鉤切除膽囊,創(chuàng)面止血。取出2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器,經(jīng)開放切口取出膽囊。若手術(shù)創(chuàng)面止血不滿意,膽囊窩置引流管,經(jīng)臍部切口引出引流管。

        2 結(jié)果

        2例因膽囊頸部結(jié)石嵌頓,膽囊三角解剖困難,中轉(zhuǎn)開腹;其余33例順利完成單一切口LC。手術(shù)時(shí)間45~125 min,平均65 min。術(shù)中出血量5~200 m l(1例膽囊三角水腫明顯,術(shù)野不清,膽囊動(dòng)脈出血約200 ml,腹腔鏡下止血成功,未中轉(zhuǎn)開腹),平均20 ml。5例置膽囊窩引流管,術(shù)后48 h拔除膽囊窩引流管。術(shù)后均恢復(fù)順利,術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)后第2天進(jìn)半流飲食,術(shù)后第3天出院。臍部手術(shù)切口縫合后腹壁手術(shù)瘢痕不明顯,美容效果較好。35例隨訪3~20個(gè)月,平均10個(gè)月,無膽漏、膽總管結(jié)石、腸梗阻等并發(fā)癥。

        3 討論

        自1987年法國人Mouret成功開展LC以來,腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腹部瘢痕小、美容效果好,受到廣大醫(yī)務(wù)人員及患者喜愛,目前,臨床90%以上膽囊切除術(shù)行LC。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸熟練,不斷出現(xiàn)LC的改進(jìn),包括經(jīng)典的四孔腹腔鏡、三孔腹腔鏡、兩孔腹腔及單孔腹腔鏡技術(shù)。2008年朱江帆等[1]報(bào)道經(jīng)臍腹腔鏡肝囊腫開窗引流、腹腔探查、闌尾切除和膽囊切除術(shù)等一系列手術(shù)。與傳統(tǒng)的四孔腹腔鏡相比,單孔腹腔鏡不是單純的減少操作孔,更是一種新的手術(shù)方式,無論是手術(shù)器械,還是技術(shù)方法都較傳統(tǒng)四孔腹腔鏡有較大的不同。單孔腹腔鏡技術(shù)主要是經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù),切口愈合后,因臍部掩蓋,瘢痕較小,美容效果明顯,受到臨床醫(yī)師重視。

        與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比,單孔腹腔鏡技術(shù)難度較大,主要原因是腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔,造成了一系列操作上的困難[2],手術(shù)時(shí)間延長[3,4],手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。在經(jīng)臍單一切口LC開展初期,應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)病人,多選擇膽囊息肉樣病變或膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的病人[5]:①符合LC的手術(shù)適應(yīng)證;②近期無膽囊炎發(fā)作病史,預(yù)計(jì)右上腹無嚴(yán)重粘連;③無膽囊萎縮;④病人BMI≤30;⑤病人有美容要求[6]。技術(shù)成熟后,可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍,如急性期發(fā)作的膽囊結(jié)石合并膽囊炎病人。

        目前,單孔腹腔鏡手術(shù)沒有統(tǒng)一的手術(shù)方式,有的手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)方法相似,也有使用細(xì)線懸吊的辦法[7],手術(shù)器械亦各不相同,有特制的腹腔鏡手術(shù)器械[8],也有普通腹腔鏡手術(shù)器械[9,10],有使用直操作器械,也有使用彎曲的手術(shù)器械[11],我們使用2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器,經(jīng)各孔置入可彎曲的手術(shù)器械。彎曲的操作鉗,各操作鉗相互分開,空間較大,相互干擾較小。

        手術(shù)方式選擇方面,我們與傳統(tǒng)LC基本相同,主刀醫(yī)師站位于患者左側(cè)。先在臍孔左緣做弧形開放切口,插入2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器,調(diào)整好三通轉(zhuǎn)換器的位置,經(jīng)中孔插入5 mm腹腔鏡,右孔置入10 mm彎曲操作鉗作為主操作孔,左孔置入5 mm彎曲操作鉗作為輔助操作孔。手術(shù)體位為頭高腳底位,適當(dāng)左高右低。左操作孔分離鉗提起膽囊,右操作鉗細(xì)心解剖分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管,10 mm可吸收夾及鈦夾處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈。換用電凝鉤切除膽囊,創(chuàng)面止血。取出2.5 cm三通轉(zhuǎn)換器,經(jīng)開放切口取出膽囊。若手術(shù)創(chuàng)面止血不滿意,膽囊窩置引流管,經(jīng)臍部切口引出引流管。

        目前,以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,其中部分手術(shù)已替代傳統(tǒng)手術(shù)方式成為主流,新的手術(shù)方式不斷出現(xiàn)并逐漸得到推廣。在保證手術(shù)安全的前期下,外科醫(yī)師不斷改進(jìn)手術(shù)方式,以達(dá)到更好的手術(shù)效果。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作可行、安全,美容效果明顯。但經(jīng)臍單一切口LC手術(shù)難度高于普通腹腔鏡手術(shù),手術(shù)時(shí)間也較長,能否取代經(jīng)典的四孔腹腔鏡技術(shù)還有待進(jìn)一步觀察。

        1 朱江帆,胡 海,馬穎璋,等.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):75-77.

        2 姜海軍,宮 軻.單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)展與未來.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):37-40.

        3 吳志明,儲修峰,婁建平,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):967-969.

        4 戈佳云,李 曉,張小文,等.經(jīng)臍單切口三通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)58例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):964-966.

        5 周 群,吳 寧,劉海亮,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)265例臨床觀察.腹腔鏡外科雜志,2011,16(3):215-217.

        6 郭 偉,張忠濤,韓 威,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例回顧性分析.中國實(shí)用外科雜志,2010,30(4):304-306.

        7 戴小明,黃秋林,賀更生,等.改良腹壁吊線經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù).中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(4):384-386.

        8 朱江帆,徐曼珠,馬穎璋,等.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)存在的問題與對策.肝膽胰外科雜志,2009,21(6):428-430.

        9 高 飛,吳厚平,劉 濤,等.常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧.肝膽外科雜志,2011,19(6):437-439.

        10 楊紹榮,王旭杰.普通器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的臨床效果比較.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(3):102-103.

        11 劉寶胤,駱成玉.曲線形器械經(jīng)臍免夾單孔腹腔鏡膽囊切除22例操作體會(huì).中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,15(2):92-94.

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