余同輝 黃峻松 黃奕江 侯金華 高顯清

（解放軍第123醫(yī)院普外科，蚌埠 233015）

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，手術(shù)技術(shù)不斷提高，并發(fā)癥較以往明顯減少。但膽囊動(dòng)脈出血仍是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）中常遇到的并發(fā)癥，處理不當(dāng)往往會(huì)造成嚴(yán)重后果。我院2000年2月～2012年8月共行 LC 11 886例，其中146例（1.2％）發(fā)生膽囊動(dòng)脈不同程度出血（出血量200～500 ml），現(xiàn)回顧分析其發(fā)生原因，總結(jié)預(yù)防和處理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組146例，男104例，女42例。年齡16～78歲，平均46.8歲。124例有不同程度的反復(fù)右上腹疼痛、壓痛，其中4例體溫37.5～38.0℃，余22例無(wú)明顯癥狀。B超均提示膽囊結(jié)石、膽囊炎（膽囊壁厚度2～8 mm）。24例術(shù)前行MRCP檢查排除膽管結(jié)石，原因包括6例膽總管直徑≥0.8 cm（0.8～1.0 cm），總膽紅素、直接膽紅素均正常，1例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶55 U/L（正常值1～40 U/L），1例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶60 U/L（正常值1～40 U/L），均無(wú)黃疸；18例γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高（82～360 U/L，平均154.2 U/L，正常值1～50 U/L）。術(shù)前診斷急性膽囊炎53例（病程0.5～72 h），萎縮性膽囊炎45例，慢性膽囊炎48例。合并糖尿病23例，空腹血糖10.2～16.8 mmol/L，術(shù)前均控制在 6.0～8.0 mmol/L；肝硬化13例，Child分級(jí)均為A級(jí)，其中2例凝血酶原時(shí)間16～17 s（正常值11～14 s），部分活化凝血活酶時(shí)間47～48 s（正常值25～45 s）。其余患者血常規(guī)、出凝血時(shí)間及生化檢查無(wú)明顯異常。

LC病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)肝內(nèi)外膽管結(jié)石；②無(wú)急性胰腺炎；③無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；④無(wú)血液病；⑤肝硬化患者Child A～B級(jí)；⑥無(wú)全身麻醉禁忌證；⑦無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

氣管插管全麻，仰臥位，建立 CO2氣腹，壓力8～14mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。常規(guī)三孔法LC。術(shù)中仔細(xì)觀察Calot三角區(qū)、膽囊及其周邊情況。Calot三角區(qū)脂肪堆積，此區(qū)域完全被脂肪所覆蓋，相互融合，解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)。急性膽囊炎膽囊壁充血，水腫增厚，Calot三角粘連致密，解剖極其困難，若結(jié)石嵌頓，三角區(qū)與肝門膽管間隙狹小，結(jié)構(gòu)更加難以辨認(rèn)。萎縮性膽囊炎者膽囊體積小，囊壁增厚變硬及纖維化，三角解剖極不清晰。我們對(duì)于膽囊動(dòng)脈主干及分支出血，使用鈦夾夾閉法，吸盡積血，看準(zhǔn)出血點(diǎn)后施夾。如膽囊動(dòng)脈回縮，左手持分離鉗鉗夾出血血管，右手持鈦夾鉗夾閉。在處理膽囊床出血中，利用電灼法，點(diǎn)狀出血通過(guò)電鉤止血；片狀出血需結(jié)合吸引器，通過(guò)電棒或電鏟止血，電凝時(shí)要避開鈦夾，否則會(huì)引起鈦夾脫落及誤傷膽管。處理Calot三角區(qū)及膽囊床滲血還可采用吸收性明膠海綿壓迫，尤其適合肝門區(qū)域滲血，從而避免電凝帶來(lái)的膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)。文氏孔常規(guī)留置腹腔引流管。術(shù)中膽囊床創(chuàng)面大、滲血多以及凝血機(jī)制異常者，術(shù)后酌情使用止血藥物。

2 結(jié)果

LC術(shù)中出血原因：膽囊動(dòng)脈解剖變異（起源和走行不同）引起主干及分支出血48例，其中鈦夾切割離斷2例；相對(duì)復(fù)雜性膽囊床出血98例。術(shù)中見Calot三角脂肪堆積52例。144例順利完成LC，手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均48 min；術(shù)中出血量200～500 ml，平均 325 ml；術(shù)后住院 5～10 d，平均6.5 d。中轉(zhuǎn)開腹2例，其中1例膽囊動(dòng)脈主干回縮至肝總管后方，無(wú)法施夾；1例合并肝硬化，膽囊床廣泛滲血不止，損傷肝中靜脈的屬支，鏡下無(wú)法止血，中轉(zhuǎn)開腹。本組無(wú)輸血。術(shù)后16例腹腔引流管引出50～100ml淡紅色液體，保持腹腔引流管通暢，酌情使用止血藥，術(shù)后4～6 d無(wú)液體引出，拔除引流管；余130例術(shù)后腹腔引流管無(wú)明顯液體引出，觀察1～2 d拔除。146例術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均4個(gè)月，未出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管損傷、繼發(fā)出血、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 LC術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的原因

①膽囊動(dòng)脈變異較多，大部分病人膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈，少數(shù)起源于肝左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈。劉學(xué)停等［1］報(bào)道，膽囊動(dòng)脈走行于膽囊管內(nèi)側(cè)占83.0％，膽囊管前側(cè)占8.0％，膽囊管外側(cè)占7.8％，膽囊管后側(cè)占1.2％。術(shù)者若掌握LC中常見膽囊動(dòng)脈解剖變異，尤其是膽囊動(dòng)脈走行和在膽囊壁常見入點(diǎn)的分布比例，對(duì)于減少出血有重要意義［2］。因此，膽囊動(dòng)脈起源和走行變異是造成術(shù)中大出血的重要原因之一。②由于Calot三角脂肪堆積，走行于三角區(qū)的血管及纖維組織多，不易辨認(rèn)，加之脂肪組織疏松，銳性分離易導(dǎo)致一些毛細(xì)血管迅速離斷回縮引起出血。③急性膽囊炎的Calot三角區(qū)及膽囊床充血、水腫，質(zhì)脆，結(jié)構(gòu)不清，膽囊動(dòng)脈與條索樣纖維組織無(wú)法區(qū)分，很容易離斷大出血。④萎縮性膽囊炎由于長(zhǎng)期慢性炎癥的刺激，膽囊纖維化，膽囊與肝床間的疏松結(jié)締組織間隙不明顯或消失，解剖層次模糊，剝離深易造成切入肝實(shí)質(zhì)而引起大出血，特別是膽囊床肝中靜脈及其屬支的損傷［3］。⑤肝硬化患者肝儲(chǔ)備功能差，往往伴有凝血功能障礙，如合并門靜脈高壓，膽囊壁靜脈側(cè)支循環(huán)壓力高，難以完整剝離，如強(qiáng)行剝離，很容易導(dǎo)致出血。⑥鈦夾切割：實(shí)施鈦夾時(shí)力量過(guò)度，從而導(dǎo)致血管被切割離斷。⑦術(shù)者技術(shù)及心理素質(zhì)等原因。

3.2 LC術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防

①開展LC之前，術(shù)者必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，術(shù)前親自閱讀B超圖像等資料，選擇膽囊壁光滑、大小正常、透聲好的病例，待技術(shù)嫻熟后，逐步增加難度［4］。②術(shù)中時(shí)刻要保持謹(jǐn)慎防范意識(shí)，一旦術(shù)中出血，術(shù)者和助手一定要沉著冷靜，密切配合，充分暴露術(shù)野，吸盡積血，看準(zhǔn)出血點(diǎn)后再采取相應(yīng)措施。若腔鏡下無(wú)法止血，應(yīng)盡早開放手術(shù)止血，以免造成腹腔臟器損傷［5］。③具備豐富解剖知識(shí)，膽囊動(dòng)脈變異較多，遇到膽囊動(dòng)脈與膽囊管伴行時(shí)，不要刻意單獨(dú)游離兩管，一并雙鈦夾夾閉即可，同時(shí)避免膽囊動(dòng)脈過(guò)分“骨骼化”而導(dǎo)致鈦夾夾閉不牢或膽囊動(dòng)脈滑脫；對(duì)于膽囊管前方的膽囊動(dòng)脈，應(yīng)先將其離斷后再處理膽囊管；對(duì)于膽囊管后方的膽囊動(dòng)脈，在剪斷膽囊管時(shí)，剪刀不要張開太大，分步剪開，防止后壁血管剪斷，離斷膽囊管后再處理后壁血管。④膽囊三角處理完畢后，在“頸與床”之間遇到條索狀組織與血管辨別不清時(shí)（此處膽囊動(dòng)脈后支較為豐富），不可盲目離斷，在辨清肝外膽管走行的前提下，可預(yù)置鈦夾后再離斷。⑤膽囊床深凹難以完整剝離，采取“寧傷膽、勿傷肝”的原則，以免損傷肝實(shí)質(zhì)或肝中靜脈及其屬支引起大出血，對(duì)殘留膽囊壁黏膜可電灼或碘酊及石炭酸灼燒破壞。⑥術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，以利術(shù)后觀察有無(wú)繼發(fā)出血及膽漏發(fā)生。

3.3 LC術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的處理

3.3.1 鈦夾夾閉法 在處理膽囊動(dòng)脈主干中，使用鈦夾夾閉法牢固可靠，且實(shí)用。我們利用尚未切除的膽囊壓迫出血區(qū)域，不僅減少繼續(xù)出血，還為后續(xù)操作贏得了寶貴時(shí)間。通過(guò)吸引器將積血吸盡，進(jìn)行快速探查和判斷，看準(zhǔn)出血點(diǎn)及辨清肝外膽管位置后實(shí)施鈦夾夾閉，一般出血均能得到有效控制。此法對(duì)于膽囊動(dòng)脈后支亦較為常用，前提是準(zhǔn)確掌握局部解剖結(jié)構(gòu)。遇到膽囊動(dòng)脈回縮時(shí)，應(yīng)快速將此區(qū)域積血吸盡，通過(guò)左手分離鉗鉗夾出血血管，控制住出血并稍向后牽引，右手持鈦夾鉗準(zhǔn)確將其夾閉。本組1例膽囊動(dòng)脈主干回縮至肝總管后方，因膽囊動(dòng)脈殘端較短，無(wú)法施夾，故中轉(zhuǎn)開腹結(jié)扎。在剝離膽囊床的過(guò)程中，遇到“條索樣”組織結(jié)構(gòu)時(shí)，能避免離斷盡量避免，否則實(shí)施鈦夾夾閉是明智的選擇，這樣不僅能夾閉血管，還能將膽囊床上的毛細(xì)膽管一并夾閉，避免術(shù)后出現(xiàn)膽漏的可能。我們認(rèn)為，任何情況下切忌在積血中盲目施夾，否則可能加重出血而難以處理，以及損傷肝內(nèi)外膽管。

3.3.2 電灼止血法 電灼止血法在處理膽囊床出血中最為常用。通過(guò)利用電鉤、電棒以及電鏟等特殊止血器械，尤其對(duì)于少量滲血?jiǎng)?chuàng)面，能達(dá)到“立竿見影”的效果，如創(chuàng)面滲血較多，須與吸引器同時(shí)使用，才能達(dá)到較好效果。術(shù)者將電灼器械置于右側(cè)腹戳孔處，劍突下戳孔置入吸引器，對(duì)于點(diǎn)狀出血，通常不需要吸引器就能辨清出血點(diǎn)位置，通過(guò)電鉤止血，一般1～2秒創(chuàng)面焦黃，達(dá)到徹底止血；對(duì)于片狀出血，需結(jié)合吸引器，邊吸邊觀察出血點(diǎn)位置，常使用電棒或電鏟，這種器械接觸面積大，止血效果好。電凝時(shí)一定要避開鈦夾，否則與鈦夾接觸會(huì)引起鈦夾脫落以及誤傷膽管。遇到肝硬化患者尤其要重視，此類病人因膽囊壁靜脈側(cè)支循環(huán)壓力高，肝床與膽囊間側(cè)支多且粗大，部分靜脈呈網(wǎng)狀擴(kuò)張，加之凝血機(jī)制異常，易致膽囊床出血，剝離膽囊床時(shí)，采用低張力牽引下滾動(dòng)剝離膽囊，切勿撕拉，一般出血多為創(chuàng)面滲血，通常電灼法均能止血成功。本組1例肝硬化患者，膽囊床深凹，肝床廣泛滲血不止，出血量達(dá)400 m l，鏡下難以完成止血，最終開腹證實(shí)為肝中靜脈的屬支損傷。孫備等［6］提出，為避免凝閉膽囊床可能造成肝內(nèi)膽管及肝細(xì)胞熱損傷，不宜廣泛、反復(fù)電凝、燒灼膽囊床，宜采用“點(diǎn)觸式”的方法。

3.3.3 壓迫止血法 壓迫止血法相對(duì)于搏動(dòng)性出血效果較差，但處理Calot三角區(qū)及膽囊床滲血能起到一定效果。我們通常采用吸收性明膠海綿壓迫滲血部位幾分鐘至十幾分鐘并保留，可明顯減少創(chuàng)面滲血，尤其適合Calot三角區(qū)滲血部位近肝門區(qū)域，此處電凝相對(duì)困難，從而避免電凝帶來(lái)膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)。管輝球等［7］報(bào)道，壓迫止血法在處理膽囊床出血的過(guò)程中，較其他止血方法更為有效。吸收性明膠海綿作為生物蛋白，具有良好的止血特性，能被組織吸收，吸濕性強(qiáng)，有利于創(chuàng)面止血，加之將大網(wǎng)膜襯墊于膽囊床上，更有利于止血。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血重在預(yù)防，術(shù)中時(shí)刻保持謹(jǐn)慎的防范意識(shí)。一旦發(fā)生不同程度的出血，應(yīng)沉著、冷靜面對(duì)，通過(guò)熟練的手術(shù)技巧、細(xì)心操作，以及采取正確的止血方法，均能達(dá)到滿意效果。

1 劉學(xué)停，孟翔凌，王敬民，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈的解剖觀察及臨床意義.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，45（4）：575－576.

2 申占龍，王秋生，劉 隆，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈的解剖觀察.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13（9）：956－959.

3 馮春紅，賀 凱，鄭思琳，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊床肝中靜脈及其屬支損傷的預(yù)防和處理.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（3）：273－275.

4 余同輝，黃奕江，侯金華.萎縮性膽囊炎106例腹腔鏡手術(shù)治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（5）：436－437.

5 鄒宏雷，張都民，杜 鵑.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的復(fù)雜情況及處理對(duì)策.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（2）：204－207.

6 孫 備，孔 瑞，孟慶輝，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)2800例術(shù)中膽囊床的處理.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（12）：919－920.

7 管輝球，趙國(guó)棟，毛須平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽囊床肝中靜脈破裂填塞止血的處理體會(huì).腹腔鏡外科雜志，2009，14（6）：443－444.