杜潔 徐英芳

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是發(fā)生在妊娠晚期，少數(shù)發(fā)生在妊娠25周之前，以瘙癢及黃疸為特點(diǎn)的疾病，主要危及胎兒安全。而雙胎又屬高危妊娠，兩者并發(fā)對(duì)胎兒的危害更大，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，圍生兒死亡率增高。自2008年4月至2011年12月在我院住院的孕婦中雙胎合并ICP共13例，本文通過(guò)對(duì)13例雙胎合并ICP患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡20～35歲，發(fā)病孕周14～39周左右;初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦1例。既往均無(wú)ICP病史，無(wú)死胎死產(chǎn)史，無(wú)新生兒死亡史。并發(fā)妊娠期高血壓疾病2例，合并糖耐量異常2例，合并產(chǎn)前發(fā)熱:上呼吸道感染1例。建卡時(shí)發(fā)現(xiàn)膽汁酸升高2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) B超檢查提示雙胎妊娠;在妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢;總膽汁酸水平升高;肝功能異常，主要是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酸輕度升高;可伴輕度黃疸，血清膽紅素輕度或中度升高;患者一般情況良好，無(wú)明顯嘔吐，食欲不佳，乏力及其他疾病癥狀，排除病毒性肝炎及肝膽結(jié)石、膽管阻塞及皮膚疾患。一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能亦迅速恢復(fù)正常。

1.3 治療 13例都住院治療，左側(cè)臥位，吸氧(3～5 L/min)，30 min/次，2 次/d，自測(cè)胎動(dòng)計(jì)數(shù)1 h，3 次/d，測(cè)胎心 3次/d，每日行胎心監(jiān)護(hù)1次，其中3例足月者入院前有皮膚瘙癢，未就診，入院后查肝功能及膽汁酸升高，即刻行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后隨訪肝功能及膽汁酸均成下降趨勢(shì)，7例口服熊去癢膽酸500 mg，2次/d及多烯磷脂酰膽堿膠囊457 mg，3次/d，予能量支持治療(1次/d，7 d為1個(gè)療程，休息7 d后，再繼續(xù))，3例在口服熊去癢膽酸500 mg，2次/d及能量支持治療時(shí)同時(shí)使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液(商品名:思美泰)1000 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈滴注，1次/d，7 d為1療程，休息7 d后，再繼續(xù)。不足月者分娩前予地塞米松10 mg靜脈滴注，4次/d，3 d。每周監(jiān)測(cè)肝功、總膽汁酸及彩超，再?zèng)Q定治療方案或終止妊娠時(shí)間。終止妊娠:凡雙胎孕周達(dá)36周以上者一旦確診ICP及時(shí)終止妊娠。而34周＜孕周＜36周者若有產(chǎn)科合并癥或治療效差，瘙癢重、母血總膽汁酸居高不下或胎監(jiān)提示異常者，在盡可能行促胎肺成熟的情況下并在孕周達(dá)35周以上剖宮產(chǎn)終止妊娠。孕周＜34周治療效差，瘙癢重、母血總膽汁酸居高不下轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

2 結(jié)果

13例ICP患者均有不同程度的皮膚瘙癢癥狀，予保肝治療降膽酸后4瘙癢癥狀明顯減輕或消失，鞏膜及皮膚黃染漸減退，膽汁酸漸下降，肝酶逐漸下降，除其中1例于孕35+3周早產(chǎn)順產(chǎn)外，余12例均在積極干預(yù)后剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例新生兒轉(zhuǎn)兒科治療2 d，母嬰均治愈出院。其中3例因瘙癢癥狀無(wú)明顯減輕，膽汁酸下降不明顯，肝酶升高采取剖宮產(chǎn)，這3例中2例于孕35+3周手術(shù)終止妊娠。2例31～34周瘙癢癥狀無(wú)明顯減輕，膽汁酸下降不明顯，肝酶升高轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，予電話隨訪，均于孕36周余采取剖宮產(chǎn)，母嬰均治愈出院。2例新生兒轉(zhuǎn)兒科治療2 d，母嬰均治愈出院。其中2例產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血偏多，行B-Lynch捆綁術(shù)。

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種妊娠期特發(fā)性疾病，其病因目前尚不十分清楚，可能與雌激素、遺傳與環(huán)境等因素有關(guān)。妊娠期胎盤合成雌激素，孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅度增加導(dǎo)致膽酸代謝障礙、膽汁流出受阻、膽汁回流增加，肝小葉中區(qū)和毛細(xì)血管內(nèi)膽汁淤積及膽栓形成，從而導(dǎo)致妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)生。同時(shí)肝臟中酶的異?？梢鹉懠t素代謝異常。高雌激素水平的多胎妊娠，ICP的發(fā)病率比單胎妊娠高5倍以上，對(duì)胎兒危害極大，流行病學(xué)資料表明ICP的發(fā)生有明顯的地域和種族差異，此表明遺傳和環(huán)境因素也與ICP的發(fā)生有關(guān)。

雙胎妊娠合并ICP患者圍生兒病率和病死率明顯增高。雙胎孕期應(yīng)縮短檢查間隔，而ICP對(duì)胎兒危害嚴(yán)重，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一旦確診雙胎合并ICP，宜住院保肝支持治療，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，必要時(shí)予促胎肺成熟，一旦胎兒成熟、治療后肝酶及膽汁酸仍進(jìn)行性升高、皮膚瘙癢癥狀加重或監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)異常則及時(shí)終止妊娠以降低圍生兒的病死率。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:147.

［2］豐有吉，沈鏗.研究生婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:137.