郭振

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是臨床常見的膽道感染急癥，具有發(fā)病迅速、病情危重、變異性高和病死率高等特點［1］。筆者通過對自2010年2月至2012年2月間來我院急診手術的99例患者進行回顧性分析，現作如下總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年2月至2012年2月間來我院急診手術的99例患者，其中男40例，女59例，年齡29～75歲，平均55.9歲。其中有50例并發(fā)敗血癥，21例并發(fā)精神神經癥狀;有24例存在既往膽道手術史，74例存在膽道基礎疾病。術前B超檢查，有69例顯示膽道結石。

1.2 診斷標準 臨床癥狀:Reynolds五聯(lián)征:腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克、中樞神經系統(tǒng)抑制作用。右上腹壓痛，伴有或不伴有疼痛。實驗室檢查:WBC＞20×109/L，血小板計數下降，心率加快。超檢查提示膽總管或肝總管部擴張或狹窄，或者出現明顯的結石聲影。對于無典型的臨床癥狀而實驗室檢查陽性的患者亦可確診［3］。

1.3 方法 基礎治療:患者入院后立即給予補液抗休克，同時大劑量激素和足量抗生素聯(lián)用，同時糾正內環(huán)境紊亂，穩(wěn)定患者狀態(tài)后盡早實施急診手術。根據患者的病情嚴重程度不同，行單純膽總管切開取石和T引流，對于無結石患者的膽道狹窄者可只行膽道切開T引流術;對于病情不嚴重者，膽總管切開取石加膽囊切除術加T引流;對于膽總管狹窄者可行膽總管空腸吻合術，術后隨訪一年［2］。

2 結果

91例患者完全治愈，8例患者死亡，術后1年內有13例患者復發(fā)出現膽道狹窄和黃疸、白細胞升高等癥狀和體征。14例死亡病例中有7例急診手術前存在內環(huán)境紊亂，術前抗休克和一般治療無效超過8 h;3例出現多器官衰竭;2例出現心衰;2例術中并發(fā)急性胰腺炎。91例經手術治愈的患者中，有11例出現術后腹腔感染，13例復發(fā)患者中12例經內科保守治療后得到治愈，1例進行了二次手術，效果良好。

3 討論

AOSC可有急性梗阻性膽管炎的梗阻持續(xù)存在而轉化而來，膽道狹窄和膽道結石存在于膽道時，導致膽總管內壓力升高膽囊內膽汁淤積，為細菌的繁殖創(chuàng)造了良好的環(huán)境。同時肝總管的壓力升高可導致肝內膽管黏膜上皮損傷，含有膽紅素、血栓、菌體和各種毒素通過膽管進入血循環(huán)，引起敗血癥、休克，進而引起多器官功能衰竭。AOSC入院已經診斷后，應立即補液抗休克，糾正內環(huán)境紊亂，足量抗生素治療，在最短時間內進行外科急診手術，降低膽道張力。

根據調查結果顯示術前內環(huán)境紊亂不能糾正明顯提高了患者的死亡率，所以在臨床上急診手術應盡早進行，并不一定要等到抗休克有效、酸中毒糾正后在進行手術，以免延誤最佳治療時機，使病情進行性加重，提高患者的手術風險。有時膽道梗阻就是敗血癥休克的原發(fā)病因，在患者狀態(tài)穩(wěn)定或有一定好轉甚至并未改善時，采取手術去除梗阻病因，清除感染灶，術后患者休克、酸中毒可及時治愈。根據調查顯示在7例抗休克治療無效小于8 h的患者中有6例患者成功治愈，2例患者死亡;相比于20例抗休克治療無效超過8 h的患者中，僅有6例患者成功治愈，另外14例患者應各種并發(fā)癥而死亡;盡早進行手術明顯提高了患者的生存率。依據調查結果顯示術后仍有2例患者出現腹腔感染，所以患者術后仍應大劑量抗生素和激素聯(lián)用預防感染糾正休克，使患者成功度過危險期。待患者病情穩(wěn)定后激素逐漸減量使用。

綜上所述，AOSC屬臨床急癥，入院后一經確診應盡早作手術治療，解除梗阻，去除感染病灶，降低死亡率。

［1］高衛(wèi)東，姚禮慶，周平紅，等.膽總管結石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎的急診內鏡治療.中國內鏡雜志，2001，7(2):47-48.

［2］宋鴻，孫桂華，孫大勇，等.內鏡下鼻膽管引流治療急性梗阻性化膿性膽管炎(附25例報告).第一軍醫(yī)大學學報，2003，23(9):981-983.

［3］Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a multicentre randomized controlled trial.中華醫(yī)學雜志(英文版)，2005，118(24):2034-2040.