康玲 王婉瑜

大咯血在臨床上并不少見，但是先天性血管畸形如支氣管動脈-肺靜脈瘺所致的大咯血多青少年發(fā)病，且起病兇險(xiǎn)，需引起臨床高度重視。我院呼吸科于2005年收治一名支氣管動脈-肺靜脈瘺致大咯血青年患者，今結(jié)合該病的臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會做一臨床報(bào)告。

1 病例資料

患者，男，18歲，以“反復(fù)咯血10個月，再發(fā)半天”為主訴于2006.8.15入我院呼吸科。緣于10個月前始反復(fù)咯血，量多，每次約1000 ml，平時無明顯咳嗽及黃膿痰，半年前外院曾行支氣管動脈栓塞術(shù)治療。咯血期高分辨率CT(HRCT)示“右肺多發(fā)片狀陰影”，間歇期復(fù)查CT“雙肺未見明顯異?！?。此次再次大咯血，量約1000 ml，急診我院呼吸科住院治療。查體:體溫:36.4℃，血壓:110/70 mm Hg，呼吸尚平穩(wěn)，顏面蒼白，未見鼻腔、口腔、皮下出血點(diǎn)，右肺叩診略濁，呼吸音低，右肺可及少許濕性羅音。入院后查血常規(guī):白細(xì)胞10.69×109/L，中性比例 83.31%，血紅蛋白 111.6 g/L，血小板228.7×109/L。出凝血四項(xiàng)正常，D-二聚體陰性。胸片:右下肺散在斑片影。入院后予積極抗感染，止血對癥處理無效，再次大咯血，8 h內(nèi)咯血500 ml，且出現(xiàn)窒息，呼吸衰竭，血氧飽和度SpO2下降至85%，考慮血管畸形致咯血可能性較大，急診在數(shù)字減影血管造影(DSA)室行支氣管動脈造影+栓塞術(shù)，術(shù)中造影:右支氣管動脈單獨(dú)開口兩支，與左支氣管動脈共干一支，右支氣管動脈扭曲、增粗，可見較多雜亂腫瘤血管，且見支氣管動脈-肺靜脈瘺。部分右肺靜脈提早顯影。行支氣管動脈栓塞術(shù)(將明膠海綿剪成碎片加入造影劑中，透視下經(jīng)微導(dǎo)管向右側(cè)支氣管動脈(共三條)緩緩注入，動靜脈瘺閉塞為止。將直徑為3 mm長約30 mm的微彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管向右側(cè)支氣管動脈(開口T5.6椎體間)緩緩?fù)谱?，再次造影見血管閉塞，動靜脈瘺消失。術(shù)后患者未再咯血，雙肺呼吸音清。好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

支氣管動脈-肺靜脈瘺為先天性畸形，臨床上少見。國內(nèi)王潔彥等曾有一例報(bào)道。國內(nèi)文獻(xiàn)中常見報(bào)道為肺動靜脈瘺。肺動靜脈瘺常見表現(xiàn)為紫紺、氣短、肺部包塊、咯血，約70%伴有遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。現(xiàn)有學(xué)者提出常規(guī)螺旋CT平掃+增強(qiáng)可作為首選，但金標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈造影。而支氣管動脈-肺靜脈瘺常見癥狀為不明原因咯血，由于供血來源為體循環(huán)，壓力大，常致致命性大咯血，危及生命，需行支氣管動脈造影才能確診。文獻(xiàn)報(bào)道肺動靜瘺血運(yùn)來源95%來源于肺動脈，來至體循環(huán)的少見，極少數(shù)來源于支氣管動脈，部分為混合供血。大咯血為呼吸內(nèi)科急癥，不明原因大咯血，病情危重，處理困難，咯血原因除支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核等常見疾病外，在鑒別診斷中血管畸形如肺動靜脈瘺、支氣管動脈-肺靜脈瘺等也需考慮，如常規(guī)CT平掃+增強(qiáng)、肺動脈造影未能明確病因，支氣管動脈造影+栓塞術(shù)具有重要意義。