吳鐵球 汪 志民 唐智旺 盛戰(zhàn)宇 李 劍

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院泌尿外科，長(zhǎng)沙 410005）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥為術(shù)中及術(shù)后大出血［1］。嚴(yán)重的大出血較少見，其發(fā)生常常難以預(yù)料。我科2006年3月～2011年4月對(duì)482例上尿路結(jié)石MPCNL，其中21例并發(fā)嚴(yán)重出血（術(shù)中或術(shù)后出血量＞600 ml），5例保守治療無(wú)效后采用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男12例，女9例。年齡29～62歲，平均46歲。單側(cè)腎盂鑄型結(jié)石3例，單側(cè)腎盞多發(fā)結(jié)石9例，雙側(cè)腎盂鑄型結(jié)石1例，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎盞多發(fā)結(jié)石4例，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石2例，孤立腎或功能性孤立腎結(jié)石（腎圖提示對(duì)側(cè)腎沒有功能）2例。腎積水輕度11例，中度2例，無(wú)腎積水8例。術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性7例，陰性14例（泌尿系感染者術(shù)前先控制感染）。既往有腎開放手術(shù)史或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)史2例。9例合并高血壓病，1例合并糖尿病，3例同時(shí)合并高血壓病及糖尿?。ㄐg(shù)前血壓、血糖均控制平穩(wěn)）。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀明顯，＞2 cm以上的單發(fā)腎結(jié)石（尤其是鑄型結(jié)石、鹿角狀結(jié)石）、多發(fā)腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石或腎下盞結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石以及ESWL治療失敗的腎結(jié)石。L4橫突水平以上輸尿管結(jié)石合并中度以上腎積水或合并同側(cè)腎結(jié)石，病程較長(zhǎng)（2個(gè)月以上）、結(jié)石較大（＞10 mm）或ESWL治療失敗的結(jié)石。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟解剖異常如馬蹄腎、海綿腎、腎旋轉(zhuǎn)不良等；移植腎；有凝血機(jī)制異?；蜓獕?、血糖及感染未控制者。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉。先取截石位，在輸尿管鏡或膀胱鏡下患側(cè)逆行插入F5～F7輸尿管導(dǎo)管，妥善固定，待必要時(shí)術(shù)中行人工制造腎積水，以利穿刺和碎石時(shí)沖洗，留置導(dǎo)尿管。然后改俯臥位，腹下墊一小枕或調(diào)整手術(shù)床使患側(cè)腰背凸向上方，有一定的張力，便于術(shù)中穿刺操作。術(shù)中采用B超引導(dǎo)下穿刺定位，取患側(cè)第11肋間或第12肋下肩胛下角線與腋后線之間的區(qū)域?yàn)榇┐虆^(qū)。18 G穿刺套管針根據(jù)超聲引導(dǎo)的方向與深度穿刺，一般取腎后組中盞最多，其他腎盞次之。當(dāng)穿刺成功時(shí)，可見尿液溢出，且針尾隨呼吸上下擺動(dòng)，然后導(dǎo)入0.035英寸的斑馬導(dǎo)絲，進(jìn)入30 cm，最好能順利進(jìn)入輸尿管，若結(jié)石梗阻，則可盤旋在腎內(nèi)成為安全導(dǎo)絲。然后取筋膜擴(kuò)張器從 F8開始，依次擴(kuò)張至F18，置入peel-away塑料薄鞘建立工作通道。Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡通過(guò)工作通道進(jìn)入腎的集合系統(tǒng)，采用國(guó)產(chǎn)MCC灌注泵沖洗，在電視監(jiān)視下用鈥激光碎石機(jī)將結(jié)石碎裂、沖出。手術(shù)過(guò)程中，如有明顯出血，可加大灌注水流；如果視野仍然不清，可留置腎造瘺管，考慮二期手術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置F5～7雙J管和F16硅膠腎造瘺管1根。術(shù)后3～5 d復(fù)查腹部X線平片，如無(wú)明顯殘余結(jié)石且輸尿管引流通暢則拔除腎造瘺管；如果殘余結(jié)石較大（≥10 mm），術(shù)后1周經(jīng)原通道或另建通道二期取石或聯(lián)合ESWL。

2 結(jié)果

19例嚴(yán)重出血發(fā)生在一期MPCNL，2例發(fā)生在二期MPCNL。單通道取石術(shù)17例，多通道取石術(shù)4例。術(shù)中大出血13例（表現(xiàn)為腎造瘺口、工作鞘內(nèi)或周圍向外出血，內(nèi)鏡下見腎盂、腎盞內(nèi)被血液充滿，病人出現(xiàn)面色蒼白，脈搏快而細(xì)弱，脈壓差縮小，血壓下降），立即停止手術(shù)，夾管觀察20 min，9例出血停止或較少，腔鏡下視野清楚，繼續(xù)手術(shù)；3例出血量大，血塊較多，顏色鮮紅，夾管后仍有活動(dòng)性出血，采用輸血和導(dǎo)管壓迫止血等保守治療，7 d后改二期取石；1例保守治療無(wú)效行介入栓塞治療。術(shù)后出血8例，4例采用夾管等保守治療有效，其余4例行介入栓塞治療。在行介入栓塞治療的5例中，經(jīng)選擇性腎動(dòng)脈造影顯示：腎動(dòng)靜脈瘺1例，假性動(dòng)脈瘤2例，腎動(dòng)靜脈瘺合并假性動(dòng)脈瘤1例，腎動(dòng)脈損傷1例，其中4例經(jīng)一次選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)出血停止，1例3 d后再次行栓塞治療后治愈。2例栓塞術(shù)后3～5 d出現(xiàn)腰痛、惡心、嘔吐及低熱，經(jīng)解痙止痛等處理后癥狀消失。21例術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月，血尿素氮及肌酐均正常，血壓無(wú)明顯改變。

3 討論

與傳統(tǒng)PCNL相比，MPCNL的擴(kuò)張通道較小，治療效果和手術(shù)安全性得到進(jìn)一步提高，但出血仍然是術(shù)中及術(shù)后最常見和最主要的并發(fā)癥［2］。因此，了解MPCNL出血的原因及有效預(yù)防并妥善處理在MPCNL廣泛開展的今天尤為重要。

3.1 MPCNL并發(fā)嚴(yán)重出血的原因分析

MPCNL并發(fā)嚴(yán)重出血可發(fā)生在腎臟穿刺、通道擴(kuò)張、碎石操作等術(shù)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)，也可發(fā)生在手術(shù)結(jié)束至拔除腎造瘺管的術(shù)后早期［3］，常見原因如下。①腎臟穿刺不當(dāng)：包括穿刺位置選擇不當(dāng)或穿刺針刺入過(guò)深或盲目多次進(jìn)針穿刺。腎臟血液供應(yīng)豐富，僅在腎動(dòng)脈前后支之間的連接部位于腎外側(cè)后方1～2 cm處，即Brodel線上，血管分布明顯減少。因此，腎臟穿刺位置應(yīng)在腎后外側(cè)，沿預(yù)定腎盞的上方向前推進(jìn)，進(jìn)入無(wú)腎乳頭的腎盞漏斗部，若偏離此線，即有損傷腎動(dòng)脈前支，后下支或腎動(dòng)脈主干的可能，是造成術(shù)中、術(shù)后容易出血的一個(gè)重要原因。此外，直接穿刺腎盂或穿刺針刺入過(guò)深或盲目反復(fù)多次穿刺，均可導(dǎo)致嚴(yán)重出血。本組5例與早期對(duì)B超引導(dǎo)下平面掌握欠準(zhǔn)確穿刺位置選擇不當(dāng)或反復(fù)多次穿刺有關(guān)。②腎通路擴(kuò)張不當(dāng)：腎通路的擴(kuò)張應(yīng)沿工作導(dǎo)絲，循序漸進(jìn)地進(jìn)行，寧淺勿深。若不沿工作導(dǎo)絲方向擴(kuò)張，操作粗暴，擴(kuò)張器進(jìn)入后大幅度擺動(dòng)，則可能撕裂腎實(shí)質(zhì)及實(shí)質(zhì)內(nèi)血管，引起嚴(yán)重的出血［4］。此外，多通道 MPCNL術(shù)中或術(shù)后出血明顯多于單通道MPCNL。本組7例在擴(kuò)張時(shí)由于操作不慎損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重出血。③碎石過(guò)程中操作失當(dāng)：碎石過(guò)程中鏡鞘擺動(dòng)幅度過(guò)大、盲目鉗夾取石或強(qiáng)行鉗取大結(jié)石或碎石塊，可機(jī)械撕破腎實(shí)質(zhì)或腎盞，損傷節(jié)段動(dòng)脈、靜脈，導(dǎo)致嚴(yán)重出血。本組3例。④合并動(dòng)脈硬化（如老年、高血壓病、糖尿?。?、腎內(nèi)感染、腎功能不全、凝血機(jī)制障礙或既往有腎臟開放手術(shù)史的患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重腎出血［3］。本組21例中，合并高血壓病、糖尿病或腎內(nèi)感染15例，既往有腎開放手術(shù)史或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)史2例。⑤術(shù)后繼發(fā)或遲發(fā)出血：系指手術(shù)結(jié)束至拔除腎造瘺管后期發(fā)生的出血，多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，原因可能有：腎造瘺通道及腎內(nèi)創(chuàng)面滲血或血管損傷，感染組織腐蝕脫落及血管斷端血栓脫落，假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈破裂，應(yīng)用質(zhì)硬而頭端較粗的腎造瘺管，拔出時(shí)可損傷腎實(shí)質(zhì)出血［5］。本組6例術(shù)后出血與術(shù)后早期過(guò)度劇烈活動(dòng)（2例）、感染（1例）或過(guò)早拔除腎造瘺管致松軟的血痂脫落（3例）有關(guān)。

3.2 MPCNL并發(fā)嚴(yán)重出血的防治措施

①選擇合適病例，嚴(yán)格手術(shù)指征：術(shù)前有泌尿系感染、高血壓病等控制后再手術(shù)，對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，設(shè)計(jì)好手術(shù)方案。②精確穿刺定位：準(zhǔn)確定位、建立理想的工作通道是順利完成MPCNL的關(guān)鍵。穿刺針抵達(dá)的目標(biāo)位置一般定在腎盞、腎盂液性暗區(qū)的中心或結(jié)石表面。穿刺部位應(yīng)選擇在腎臟后外側(cè)，經(jīng)中盞或下盞遠(yuǎn)離腎門的“無(wú)血管區(qū)”［6］。穿刺時(shí)盡可能從中盞后排腎盞入路進(jìn)入集合系統(tǒng)，利于輸尿管鏡向腎上、下盞擺動(dòng)，避免成角撕裂腎盞。③工作通道的適當(dāng)擴(kuò)張：通道擴(kuò)張時(shí)應(yīng)沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，要求每次擴(kuò)張方向一致，旋轉(zhuǎn)著擠壓式前進(jìn)，并注意保護(hù)好斑馬導(dǎo)絲不要脫出，寧淺勿深，以免擴(kuò)張到對(duì)側(cè)的腎實(shí)質(zhì)引起嚴(yán)重的出血；對(duì)于復(fù)雜的結(jié)石有時(shí)需要雙工作通道，有時(shí)需要分期多次手術(shù)取石。④術(shù)中操作準(zhǔn)確輕柔，避免損傷，在視野不清的情況下，沒有把握或經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)應(yīng)停止手術(shù)，避免盲目探查，放置輸尿管內(nèi)支架管及腎造瘺管持續(xù)開放引流，3～5 d后引流液變清再行手術(shù)。⑤感染導(dǎo)致出血也不可忽視，對(duì)于合并有尿路感染的病人，術(shù)前應(yīng)抗生素治療，待感染控制后再行MPCNL；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，術(shù)后保持腎造瘺管引流通暢。⑥術(shù)后避免早期活動(dòng)，保持引流通暢。

3.3 MPCNL并發(fā)嚴(yán)重出血的處理

MPCNL術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重出血，最迅速的止血方法是向腎通道內(nèi)置入一個(gè)大號(hào)筋膜擴(kuò)張器或氣囊導(dǎo)尿管，夾閉管腔15～20 min，依靠腎造瘺管壓迫或氣囊管壓迫腎實(shí)質(zhì)來(lái)控制出血，促進(jìn)血凝。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于靜脈性出血往往可以止血，有些小動(dòng)脈也可以形成血痂而出血減少［7］。如果出血停止或較少，腔鏡下視野清楚，可繼續(xù)手術(shù)；如果出血量大，血塊較多，顏色鮮紅，夾管后仍有活動(dòng)性出血，采用輸血和導(dǎo)管壓迫止血等保守治療同時(shí)終止手術(shù)，5～7 d后行二期MPCNL。如果經(jīng)上述處理出血仍未見好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈性、持續(xù)性，生命體征如血壓、脈搏、呼吸等不穩(wěn)定的情況，應(yīng)立即中止手術(shù)，果斷地行腎動(dòng)脈造影和高選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。本組術(shù)中嚴(yán)重出血13例，經(jīng)夾管等保守治療，9例出血停止或較少，腔鏡下視野清楚，繼續(xù)手術(shù)；3例出血量大，夾管后仍有活動(dòng)性出血，采用輸血和導(dǎo)管壓迫止血等保守治療，7 d后改二期取石；1例保守治療無(wú)效行介入栓塞治療。MPCNL術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重大出血多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，原因多為術(shù)中損傷較大的血管經(jīng)過(guò)壓迫等原因血管閉塞后再度開放，形成出血性假動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺［5］。本組術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血行介入栓塞治療的4例中，經(jīng)選擇性腎動(dòng)脈造影顯示：腎動(dòng)靜脈瘺1例，假性動(dòng)脈瘤2例，腎動(dòng)靜脈瘺合并假性動(dòng)脈瘤1例。此時(shí)應(yīng)立即制動(dòng)、抗休克、沖洗膀胱、清理膀胱血塊。如果出血仍不能控制，應(yīng)及早行放射介入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療［8］。

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的手術(shù)指征：①腎造瘺口、擴(kuò)張器及工作鞘內(nèi)或周圍向外出血，內(nèi)鏡下見腎盂、腎盞活動(dòng)性出血或腎盂、腎盞內(nèi)被血液充滿，病人出現(xiàn)面色蒼白，脈搏快而細(xì)弱，脈壓差縮小，血壓下降；②術(shù)后腎造瘺管和導(dǎo)尿管引流液為鮮紅色且進(jìn)行性加深，并有大量血塊；③患側(cè)腰部飽滿壓痛，甚至出現(xiàn)包塊或患側(cè)腰痛進(jìn)行性加重或B超和CT提示腎血腫進(jìn)行性增大；④血壓進(jìn)行性下降、脈搏進(jìn)行性加快、血紅蛋白及血紅細(xì)胞進(jìn)行性下降，甚至出現(xiàn)出血性休克；⑤拔除腎造瘺管后瘺口大量滲血或拔除腎造瘺管后血尿持續(xù)不退，尿液反復(fù)出現(xiàn)血凝塊。本組行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療術(shù)的5例均出現(xiàn)腎造瘺管和導(dǎo)尿管引流出含有大量血塊的鮮紅尿液，且血紅蛋白進(jìn)行性下降，床邊B超提示腎周有血腫，經(jīng)過(guò)積極抗休克治療及保守使用各種止血?jiǎng)瑹o(wú)明顯效果后果斷行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，把握住手術(shù)時(shí)機(jī)，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。介入栓塞術(shù)治療腎臟出血較保守治療效果確切，比開放手術(shù)治療創(chuàng)傷小，能最大限度地保留未損傷部分腎組織的功能，現(xiàn)已成為MPCNL術(shù)后大出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)［9，10］。

MPCNL并發(fā)嚴(yán)重出血是較兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，應(yīng)以預(yù)防為主，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、準(zhǔn)確穿刺定位、提高通道擴(kuò)張技巧、積極抗感染及良好的術(shù)后護(hù)理可以減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，出血不止或反復(fù)出血首選介入栓塞治療。

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