鄭波

1 病例報告

1.1 患者，女，35歲，主因藥流術后、陰道流血二十余天，加重三天入院。該患末次月經(jīng)2009年5月30日，停經(jīng)6周到我院婦科門診檢查，盆腔B超確診早孕。宮腔內妊娠，妊娠囊大小1.6 cm×1.4 cm。于2009年8月4日在外院行藥物流產(chǎn)術。序貫應用米非司酮和米索前列醇?？诜姿髑傲写? h后排出妊娠囊，妊娠囊大小與孕周相符。藥流后流血量中等，無異常，返回家中。流血始終未停止。流血超過半個月也未返院復查。血量漸增多，近三天來流血量明顯增多，每日得用半卷衛(wèi)生紙。伴有多量血塊。同時感覺無力、心慌、氣短、出汗、不伴發(fā)熱。于2009年8月27日來我院就醫(yī)。既往身體健康。無心臟病史，否認肝炎、結核病史。無藥物過敏史。入院查體:T:36.5°C，P:92 次/min，R:20 次/min，BP:100/70 mm Hg。貧血貌，一般狀態(tài)差，表情痛苦，神智清楚，自動體位，查體合作。步入診室?？诖铰陨n白，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及明顯干、濕性啰音。心臟聽診心率92次/min。律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯器質性雜音。盆腔B超查子宮增大，形態(tài)失常，宮腔內可探及2.5 cm×1.2 cm中強回聲區(qū)，提示宮內殘留。凝血檢查凝血功能正常?，F(xiàn)患者出血量多，擬診急診清宮。清宮前術前準備常規(guī)肌內注射10單位縮宮素，陰道雙合診檢查子宮前位，宮頸形態(tài)失常，宮頸口似有組織物嵌頓。觸診宮體發(fā)現(xiàn)形態(tài)失常，抽出陰道內手指，大量血液涌到無菌治療巾上。當時患者說心難受，隨后處于休克狀態(tài)。意識模糊，問語不能回答。測血壓70/40 mm Hg，心率120次/min，立即大聲呼救，院方迅速組織人員施救。迅速開通兩條靜脈通路，一組靜脈點滴低分子右旋糖苷500 ml，另一組多巴胺60 mg靜脈滴注，地塞米松10 mg靜脈推入，清宮手術與抗休克同時進行。婦科醫(yī)生用窺器撐開陰道，發(fā)現(xiàn)宮頸口處有多量組織嵌頓，以致宮頸形態(tài)失常。宮頸口處擴張已達極限。立即用卵圓鉗夾取殘留組織，夾取后用8號吸管開動負壓吸引，感覺宮壁粗糙后取出吸管，停止手術，血止。經(jīng)過20 min后，患者意識漸清楚，心率90次/min，血壓90/60 mm Hg，不能活動，收住院觀察，三天后好轉出院。出院診斷:孕3產(chǎn)1，孕9周，藥流術后，不全流產(chǎn)，低血容量性休克。

1.2 患者，劉麗，女，26歲，末次月經(jīng)不詳，推算停經(jīng)約60 d，要求藥物流產(chǎn)，既往身體健康。無心臟病史，無藥物過敏史。查體:一般狀態(tài)尚可，神清語明，自動體位，查體合作，皮膚黏膜無黃染，無皮下出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及明顯干、濕性啰音。心率72次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質性雜音。肝脾觸診無腫大。雙腎區(qū)無叩痛。輔助檢查:盆腔B超:子宮前位，增大，宮內可探及3.1 cm×2.1 cm的胎囊，囊內可見胎芽、胎心，提示早期妊娠，化驗血常規(guī):白細胞5.9×109/L，紅細胞4.2×1012/L，血小板174×109/L，凝血四項檢查凝血功能正常。序貫應用米非司酮、配伍米索前列醇。第三天口服米索前列醇2 h后，發(fā)生大流血，患者做、臥都出血不止。伴有大量血塊，擬診急診清宮。術前準備;0.9%氯化鈉250 ml靜脈滴注。婦科查體后，點滴瓶內加入10單位縮宮素，靜脈滴注2 min左右，發(fā)生血量急劇增多，患者說心難受，窺器撐開陰道，發(fā)現(xiàn)血液流出洶涌，立即采用負壓吸引，7號管吸引胎囊未吸動，當時流血量仍很大，立即用刮匙清宮，清出妊娠囊等大塊組織后，出血漸少，感到宮壁粗糙后，停止手術，血止。觀察半小時后，患者心率75次/min，血壓110/70 mm Hg，離院。出院診斷:孕4產(chǎn)1，藥物流產(chǎn)，不全流產(chǎn)。

2 討論

2.1 藥物流產(chǎn)作為非手術終止早孕的一種方法。由于它方便、經(jīng)濟、安全、相對來說痛苦小，越來越受到意外懷孕、想終止妊娠的育齡婦女的歡迎。藥物流產(chǎn)的主要副反應是出血時間長，出血量多。極少數(shù)人可大量出血而需要急診刮宮終止妊娠。孕8周前的早期流產(chǎn)，妊娠物多能完全排出，因為此時胎盤絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系不牢固，胚胎絨毛易與底蛻膜分離，出血不多。孕8～12周時，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，流產(chǎn)的妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滯留在宮腔內，影響子宮收縮，導致出血增多，發(fā)展為不全流產(chǎn)。上面兩例患者中第一個患者，藥流術后，妊娠囊排出宮腔，部分妊娠物(一些蛻膜組織)殘留在宮腔內，宮腔積血，導致宮頸口極度擴張，宮頸失去正常形態(tài)及持續(xù)性血液流出，發(fā)展成為不全流產(chǎn)。第二個患者，孕9周，胎盤絨毛發(fā)育好，與底蛻膜聯(lián)系較緊密，不易剝離，流產(chǎn)的妊娠物不能排出，造成宮內殘留，影響子宮收縮，出血量增大，發(fā)展成為不全流產(chǎn)。若不及時搶救，患者可迅速發(fā)展為休克，嚴重者危及生命。

2.2 縮宮素作為產(chǎn)科一個很重要的藥物，臨床上主要用于引產(chǎn)、產(chǎn)前子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血和子宮復舊不全。用法:防治產(chǎn)后出血，每次肌內注射5～10單位，或5～10單位加于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。子宮出血:肌內注射，一次5～10單位，肌內注射極量一次20單位。

2.3 不全流產(chǎn)并發(fā)大出血時，急診刮宮是治療的最有效方法?；鶎拥尼t(yī)生為避免子宮穿孔的發(fā)生率，幾乎在每次刮宮前都使用縮宮素。其實縮宮素應用的前提必須是徹底清除宮腔內妊娠組織，這樣才能起到收縮子宮、壓迫血管，達到止血的目的。上面兩個病例就是在藥物流產(chǎn)中或者術后并發(fā)不全流產(chǎn)大出血時，在宮腔內容物尚未清除前，就盲目使用縮宮素導致出血速度加劇的這樣一個嚴重后果。如果不及時搶救，將會危及患者的生命。婦產(chǎn)科學屬于外科學，婦科醫(yī)生應不斷加強、提高手術技能，不要過度依賴縮宮素。尤其是藥物流產(chǎn)并發(fā)不全流產(chǎn)導致大出血時，清宮術前再使用縮宮素是極其不安全的［1］。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，1.