王林 王穎穎 吳發(fā)財(cái)

踝關(guān)節(jié)骨折脫位是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，青壯年最易發(fā)生。因踝關(guān)節(jié)位置及功能的重要性，其治療較其他部位的要求更高。自2001年3月至2009年7月我院對(duì)68例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男39例，女29例。年齡22～56歲，平均31歲。致傷原因:車禍傷35例，跌扭傷33例。按Lauge-Hansen分型，旋后-內(nèi)收型19例，旋后-外旋型15例，旋前-外展型16例，旋前-外旋型14例，垂直壓縮型4例。合并距骨脫位9例。開(kāi)放性骨折脫位26例。傷后拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT檢查，必要的需查磁共振以進(jìn)一步了解軟組織損傷情況。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均給予常規(guī)檢查，使用抗生素預(yù)防。在麻醉及氣囊止血帶下手術(shù)。對(duì)于開(kāi)放型骨折給予徹底清洗、消毒、清創(chuàng)。內(nèi)踝骨折取內(nèi)踝下弧形切口顯露，外踝骨折取以腓骨骨折處為中心外側(cè)縱行切口，后踝骨折根據(jù)骨折部位選取后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口顯露。按后踝、外踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合的順序進(jìn)行復(fù)位固定。內(nèi)、后踝選擇松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定;外踝選擇螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定，具體根據(jù)外踝骨折部位決定，以能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定為標(biāo)準(zhǔn);后踝骨折塊超過(guò)1/4行復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定前，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。若患者傷后出現(xiàn)肢體腫脹明顯，張力性水泡形成，手術(shù)需等到消腫后施行。術(shù)后一般無(wú)需外固定，術(shù)后第2天囑患者開(kāi)始無(wú)負(fù)重的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬。常規(guī)抗感染治療。

2 結(jié)果

本組有56例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均10個(gè)月。本組隨訪患者術(shù)后傷口愈合良好。無(wú)發(fā)生感染、皮瓣壞死，鋼板外露現(xiàn)象。按踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，優(yōu)(96～100分)28例，良(91～95分)22例，可(81～90分)6例，無(wú)差者，優(yōu)良率為89%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端及距骨組成，而踝穴的穩(wěn)定依靠其周圍的韌帶結(jié)構(gòu)［1］。踝關(guān)節(jié)骨折損傷機(jī)制復(fù)雜，多合并韌帶損傷，這些骨折都可以合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶、脛腓聯(lián)合韌帶斷裂，還可以合并脛腓下關(guān)節(jié)分離，或距骨脫位。踝關(guān)節(jié)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，踝穴的正常解剖關(guān)系遭受破壞，影響踝關(guān)節(jié)功能［2］。治療的原則是解剖復(fù)位、堅(jiān)固的內(nèi)固定，關(guān)節(jié)韌帶損傷的修復(fù)，恢復(fù)距骨在踝穴內(nèi)運(yùn)動(dòng)的正常解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，減少踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)癥。術(shù)中按后踝、外踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合的順序進(jìn)行復(fù)位固定。后踝骨折骨折塊超過(guò)1/4行復(fù)位螺釘內(nèi)固定;腓骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位固定時(shí)，應(yīng)注意外踝10°～15°的外翻角，必需恢復(fù)此角度，避免踝穴變窄，而解剖鋼板下端向外傾斜的設(shè)計(jì)保證了腓骨縱軸與外踝縱軸之間形成向外的15°;對(duì)內(nèi)踝骨折根據(jù)其骨折塊的大小而采用螺釘或張力帶鋼絲內(nèi)固定。下脛腓聯(lián)合分離給予固定時(shí)應(yīng)將踝關(guān)節(jié)在背屈5°時(shí)固定，螺釘從腓骨向脛骨方向擰入，由后向前傾斜25°～30°平行于脛骨關(guān)節(jié)面，釘?shù)奈恢脩?yīng)從下脛腓關(guān)節(jié)面近端2 cm處穿過(guò)腓骨雙皮質(zhì)和脛骨外側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中注意在擰緊螺釘時(shí)要活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，勿使踝穴過(guò)緊。固定下脛腓聯(lián)合的螺釘往往需要在8周左右應(yīng)提前拆除，否則有斷釘?shù)奈ｋU(xiǎn)。踝部骨折應(yīng)盡早手術(shù)，尤其對(duì)嚴(yán)重骨折脫位的病例，如果條件許可，最好急診手術(shù)［3］。因在組織明顯腫脹或張力性水泡形成前進(jìn)行手術(shù)，容易操作，否則，待水泡形成后只能延期手術(shù)，不但延長(zhǎng)了病程。并且由于組織機(jī)化，術(shù)中顯露和復(fù)位骨折處時(shí)，需廣泛剝離，增大了創(chuàng)傷。對(duì)于開(kāi)放性骨折脫位，應(yīng)據(jù)病情及創(chuàng)面情況給予處理，原則上應(yīng)盡早盡快給予外傷清創(chuàng)術(shù)，給予骨折脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后早期功能鍛煉可以防止肌肉的萎縮和關(guān)節(jié)的僵硬，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合和預(yù)防其他并發(fā)癥。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷閱.人民衛(wèi)生出版社.

［2］劉云鵬，劉沂，等.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).清華大學(xué)出版社.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社.