夏愛玲

骨筋膜室綜合征是由骨、骨筋膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征［1］。是創(chuàng)傷骨科嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于前臂掌側(cè)及小腿。如不及時診斷和處理，肌肉可迅速發(fā)展至壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至危及生命。早期觀察和護(hù)理得當(dāng)，可有效防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。我科自2008年1月至2011年10月共收治此患者19例，通過密切觀察，早期對癥護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組19例，男15例，女4例，年齡22～58歲，平均39歲。致傷原因:高處墜落傷2例，重物砸傷3例，機(jī)械擠傷3例，交通事故傷11例;發(fā)病部位:前臂3例，手掌2例，小腿11例，大腿1例，足部2例;閉合性損傷11例，開放性損傷8例;軟組織嚴(yán)重挫傷7例，單純軟組織損傷無骨折3例，其余均為骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征。

2 結(jié)果

本組19例中，采用保守治療5例，行筋膜切開減壓術(shù)14例，其中皮膚行初期縫合10例，延期植皮縫合4例。肢體功能恢復(fù)正常13例，功能部分喪失3例，功能全部喪失2例，截肢1例。

3 觀察與護(hù)理

3.1 疼痛的觀察與護(hù)理 疼痛是本征出現(xiàn)最早的癥狀。創(chuàng)傷后肢體廣泛持續(xù)、燒灼樣深部脹痛，進(jìn)行性加重并傳向遠(yuǎn)端，受累間室壓痛，被動牽拉受累肌肉疼痛。疼痛與損傷程度不成比例，這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期信號［2］。受累間室壓痛是肌肉缺血的早期表現(xiàn)，被動牽拉受累肌肉疼痛是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征［3］。護(hù)理中要認(rèn)真聽取患者對疼痛的主訴，準(zhǔn)確及時記錄疼痛發(fā)生的時間和程度，分析引起疼痛的原因，是原發(fā)損傷引起還是肌肉缺血引起，為臨床醫(yī)師提供參考資料和重要依據(jù)。如骨折復(fù)位、固定后疼痛逐漸減輕為原發(fā)損傷引起;如被動牽拉趾端疼痛加劇，或口服鎮(zhèn)痛藥無效為后者所致。當(dāng)患者訴疼痛突然消失時，應(yīng)高度警惕晚期神經(jīng)功能喪失所致感覺消失。本組19例占94%的患者表現(xiàn)為肢體持續(xù)性劇烈疼痛，患肢趾端呈屈曲狀態(tài)，被動牽拉趾端時引起不可忍受的疼痛。其中5例經(jīng)解除肢體外固定、20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注，應(yīng)用3～5 d，2～4次/d等保守治療癥狀改善，12例經(jīng)保守治療無效，立即行硬膜外麻醉下骨筋膜室切開充分減壓后，疼痛迅速減輕。

3.2 腫脹的觀察與護(hù)理 腫脹是骨筋膜室綜合征早期出現(xiàn)的主要體征。①輕度腫脹時，患肢的周徑＞健肢3 cm，皮紋尚存;溫度可升高2℃。此時，可抬高患肢15℃ ～30℃，以利于靜脈和淋巴回流;早期給予冷敷，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲血滲液，避免腫脹。3 d后可用熱療，促進(jìn)血液循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性，減少疼痛;按醫(yī)囑使用脫水劑;指導(dǎo)患者肌肉等長收縮和末梢關(guān)節(jié)主動活動。通過對輕度腫脹的患肢局部情況進(jìn)行早期觀察及實施正確的護(hù)理措施，可以有效地防止腫脹，從根本上避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生。②中度腫脹時，患肢的周徑＞健肢6 cm，皮紋消失，無張力性水泡。對此，應(yīng)加強(qiáng)對患者的巡視，嚴(yán)密觀察腫脹程度的變化，同時應(yīng)注意觀察肢體感覺、皮膚顏色、皮溫變化等;根據(jù)不同情況調(diào)整肢體位置，當(dāng)皮膚呈青紫色時，說明肢體靜脈回流障礙，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整肢體約15～30°，以利于靜脈回流;抬高時間不可過長，防止供血不足加重缺血;當(dāng)皮膚呈蒼白色時，說明肢體動脈供血不足，應(yīng)放平肢體，增加脫水劑，必要時測定骨筋膜室內(nèi)壓力。一旦懷疑骨筋膜室綜合征發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生行切開減壓。③重度腫脹時，皮膚緊繃發(fā)亮或伴有張力性水泡，患肢可呈蒼白、發(fā)紺、大理石花紋改變，皮膚溫度降低。處理措施為:立即匯報醫(yī)生，加強(qiáng)病房巡視每15～30 min一次，觀察生命體征、尿量、局部血液循環(huán)，作好記錄，及時測量骨筋膜室內(nèi)壓力，超過4 kPa時做好手術(shù)前準(zhǔn)備;局部忌按摩、忌抬高、忌熱敷。

3.3 肢端循環(huán)的觀察與護(hù)理 骨筋膜室綜合征早期，皮膚略紅，溫度稍高，與健側(cè)相差2℃以內(nèi);當(dāng)室內(nèi)壓持續(xù)增高致血液循環(huán)嚴(yán)重障礙時，患肢皮溫較健側(cè)低，甚至冰涼，患肢遠(yuǎn)端血管搏動減弱或消失，毛細(xì)血管充盈時間延長。色澤的改變，動脈血供受阻，肢端為貧血性缺血，呈蒼白色;靜脈回流受阻，肢端為瘀血性缺血，呈青紫色。當(dāng)血液循環(huán)嚴(yán)重障礙時，患肢可呈蒼白、紫紺，大理石花紋等，此時須切開減壓，必要時截肢以搶救生命［4］。本組4例遠(yuǎn)端足背動脈和脛后動脈博動正常占21%，11例較健側(cè)減弱占57%，4例博動消失占21%。

4 切開減壓術(shù)后護(hù)理干預(yù)

4.1 病情觀察 密切觀察生命體征及尿量的變化，嚴(yán)格記錄出入液量。觀察動脈搏動和肢端血運、感覺、活動及皮膚溫度。如發(fā)現(xiàn)肢端濕冷、發(fā)紺、麻木疼痛，可能是減壓不徹底，應(yīng)立即告知醫(yī)生，及時處理。

4.2 傷口護(hù)理 患肢由于徹底減壓，傷口滲液較多，切口用凡士林紗布堵塞，外加敷料包扎或暴露，護(hù)士要密切觀察傷口滲液情況，敷料滲透應(yīng)及時更換，如滲出物為鮮紅色且范圍迅速擴(kuò)大，考慮有活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生并配合止血處理。感染是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此要做好無菌操作及消毒工作，病室每日用紫外線燈照射，嚴(yán)格控制探視，進(jìn)行保護(hù)性隔離，盡早游離植皮關(guān)閉切口等，避免交叉感染。

4.3 功能鍛煉 可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥。功能鍛煉應(yīng)從術(shù)后第1天開始，以主動活動為主，指導(dǎo)患者進(jìn)行除患肢以外的各關(guān)節(jié)的隨意活動。早期鍛煉要循序漸進(jìn)，每次以不疲勞為度，逐漸增加活動量，以促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù)。并注意保持患肢功能位，避免發(fā)生畸形。

4.4 心理護(hù)理及飲食護(hù)理 骨筋膜室綜合征多由外傷所致，突發(fā)意外、患肢劇烈疼痛、腫脹使患者極度焦慮和恐懼，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，多與患者交談，耐心地做好解釋工作，穩(wěn)定其情緒，并用成功的病例鼓勵患者，解除其思想顧慮，使他們積極主動配合治療。治療期間，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富及易消化的食物，嚴(yán)格控制含鉀量高的食物，多補(bǔ)充膠質(zhì)豐富的食物，如豬蹄、蹄筋等，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

5 討論

骨筋膜室綜合征是臨床較嚴(yán)重的創(chuàng)傷并發(fā)癥，多發(fā)生在傷后4～12 h。超過12 h，缺血對神經(jīng)及肌肉組織造成的損害已不可逆轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)典型的癥狀和體征時，往往已失去最佳治療機(jī)會，導(dǎo)致肢體殘廢甚至截肢的嚴(yán)重后果［5］。本組收治的19例骨筋膜室綜合征，有1例合并腦外傷昏迷因就醫(yī)延遲而造成了截肢，故在臨床護(hù)理工作中，早期的動態(tài)觀察尤為重要，必須做到細(xì)致入微，在巡視患者的同時應(yīng)密切觀察皮膚的色澤、溫度、末梢循環(huán)及腫脹程度，重視患者的主訴，仔細(xì)詢問疼痛情況，尤其是四肢骨折及有嚴(yán)重?fù)p傷者，護(hù)理人員必須具有正確的認(rèn)識和高度的責(zé)任心，為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷依據(jù)，以提高療效，改善預(yù)后，防止并發(fā)癥，使患者早日康復(fù)。

［1］裘法祖.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:1362.

［2］李銀露，郭同，王滿宜.骨筋膜室綜和征的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，35(11):670.

［3］馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:460.

［4］龔群英，劉詠梅.骨筋膜室綜合征的防治觀察和護(hù)理.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(10):1053.

［5］閆秀英.小腿骨筋膜室綜合征的早期診斷和治療.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(7):1005.