侯勇強(qiáng)

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折包括Schatzker V型、Ⅵ型骨折[1]，是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，常由高能量損傷導(dǎo)致，常伴鄰近部位軟組織損傷，其關(guān)節(jié)面多粉碎嚴(yán)重。因此，該骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、完整性及活動(dòng)均有嚴(yán)重的影響。我們自2007年3月開(kāi)始采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2012年1月我院收治的82例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，均經(jīng)雙側(cè)鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療，其中男51例，占62.1%，女31例，占37.9%;年齡17～75歲，平均(40.7±11.2)歲。根據(jù)schatzker分類(lèi) ：V型69例，占45.10%;VⅠ型38例，占24.84%。發(fā)病部位：左膝損傷40例，右膝損傷42例;發(fā)病原因：交通事故37例，高處墜落27例，重物砸傷10例，行走摔傷8例;創(chuàng)傷程度：開(kāi)放性骨折21例，閉合性骨折61例;合并癥：合并內(nèi)側(cè)半月板損傷11例，外側(cè)半月板損傷10例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷13例，外側(cè)副韌帶損傷6例，前交叉韌帶損傷15例，后交叉韌帶損傷7例;無(wú)血管損傷和骨筋膜室綜合征者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均仰臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉方式。首先徹底清創(chuàng)開(kāi)放性骨折患者，常規(guī)消毒鋪巾，待無(wú)菌止血帶止血，做好術(shù)中取骨的準(zhǔn)備。作切口的位置為脛骨后內(nèi)側(cè)緣的偏后方2 cm處，在脛骨干后緣處切開(kāi)內(nèi)側(cè)腓腸肌筋膜，后內(nèi)側(cè)骨折塊充分暴露。在骨折固定前，積極進(jìn)行修補(bǔ)半月板損傷患者應(yīng)。骨折復(fù)位、固定后行后內(nèi)側(cè)入路，內(nèi)側(cè)平臺(tái)面以及脛骨內(nèi)髁暴露，將關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)中克氏針插入撬撥復(fù)位。采用L型或T型鋼板固定嚴(yán)重內(nèi)髁粉碎患者。行前外側(cè)入路，切口先從脛骨嵴外1～2 cm處切開(kāi)皮膚暴露外側(cè)平臺(tái)面和外側(cè)骨折，用克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意后，合適的鎖定鋼板放置，平行于關(guān)節(jié)面為近端拉力螺釘?shù)姆较?。關(guān)節(jié)面塌陷≥2 mm，復(fù)位后關(guān)節(jié)面下遺留骨缺損者，則先填入少量松質(zhì)骨顆粒后用全層自體髁骨塊支撐。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)置24～48 h引流管負(fù)壓引流，抬高患肢，彈力繃帶棉墊加壓包扎，甘露醇脫水和常規(guī)予廣譜抗生素預(yù)防感染等消腫處理。術(shù)后第3天對(duì)于內(nèi)固定牢固者施行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后對(duì)于內(nèi)固定不夠牢固者石膏固定4周，股四頭肌靜態(tài)收縮鍛煉每天進(jìn)行。一般扶拐不負(fù)重鍛煉術(shù)后8周，4個(gè)月骨折愈合后逐漸負(fù)重行走。

1.4 術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，囑患者術(shù)后6個(gè)月回醫(yī)院復(fù)查。觀察骨折愈合情況、內(nèi)固定物固定情況。并對(duì)患者術(shù)后治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，可活動(dòng)120°以上，關(guān)節(jié)活動(dòng)不痛，行走距離＞3000 m，伸膝受限限0°，內(nèi)外翻角＜5°;良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)在90°以?xún)?nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)微痛，行走距離＜1000 m，伸膝受限 ＞0°，內(nèi)外翻角 ＞5°;中：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)在75°以?xún)?nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)和休息時(shí)均有疼痛，行走距離＜100 m，伸膝受限 ＞10°，內(nèi)外翻角 ＞5°;差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)很小，在 45°以下，關(guān)節(jié)疼痛明顯、活動(dòng)時(shí)加重，行走距離＜100 m，伸膝受限＞30°，內(nèi)外翻角＞10°。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間55～128 min，平均76 min，出血量102～276 ml。所有病例隨訪6～12個(gè)月，平均8.9個(gè)月。骨折均獲愈合，平均臨床愈合時(shí)間15.2周。其中，1例骨折延遲愈合;3例釘?shù)栏腥窘?jīng)抗感染、局部換藥治療后得到控制。手術(shù)后評(píng)價(jià)，優(yōu)45例，良30例，中6例，差0例，優(yōu)良率92.7%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多由高能量創(chuàng)傷引起，可累及整個(gè)內(nèi)側(cè)平臺(tái)，雙側(cè)平臺(tái)或伴骨干與干骺端分離。以骨折端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面嵌插及半月板、相鄰韌帶及周?chē)艿溶浗M織損傷為主。文獻(xiàn)報(bào)道表明[3]，當(dāng)骨折分離移位或關(guān)節(jié)面塌陷在3 mm以上時(shí)，即需要行手術(shù)治療。臨床治療多以手術(shù)為主，以脛骨近端力線恢復(fù)、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位為主要原則[4]。對(duì)閉合性骨折手術(shù)時(shí)間，選在軟組織水腫還不嚴(yán)重為傷后24 h內(nèi)，或傷后7 d左右。因?yàn)樗[高峰期手術(shù)，傷口感染的可能性顯著增加。應(yīng)急診手術(shù)開(kāi)放性骨折，避免傷口感染。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，骨折的復(fù)位及固定后骨折穩(wěn)定性的維持往往較為困難[5]。脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的適當(dāng)植骨是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿(mǎn)意的3要素[6]。只有通過(guò)切復(fù)內(nèi)固定達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位，下肢的力線被恢復(fù)，且早期開(kāi)始活動(dòng)，主要的并發(fā)癥才可以避免[7]。我們采用的手術(shù)方法，可根據(jù)手術(shù)具體情況選擇和靈活應(yīng)用鋼板的螺釘孔。雙側(cè)鋼板內(nèi)固定能夠利用螺釘可以雙皮質(zhì)固定，在兩側(cè)有力的支撐情況下，骨折的復(fù)位固定會(huì)顯得較為容易，有效的縮短了手術(shù)時(shí)間，我們的手術(shù)平均時(shí)間僅僅76 min。脛骨平臺(tái)前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合雙切口雙鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，由于內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)較硬，骨折塊容易固定?？墒箯?fù)雜的雙髁骨折轉(zhuǎn)化成一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的單髁骨折。并且內(nèi)側(cè)偏后的切口能保證與外側(cè)切口之間有足夠?qū)挼钠?，減少皮膚壞死、深部感染，避免過(guò)多剝離軟組織等現(xiàn)象[8]，也有利于后側(cè)肌群對(duì)內(nèi)置物的覆蓋[9]。由于其避免了在骨接觸面上直接施加壓力，內(nèi)在的穩(wěn)定性，骨骼血液供給進(jìn)一步保護(hù)，對(duì)鋼板塑形的要求降低。采用雙側(cè)鋼板固定較其他固定材料或傳統(tǒng)鋼板牢固、穩(wěn)定、疼痛輕、對(duì)軟組織損傷小，為早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件[10]。存在骨缺損區(qū)者，骨折復(fù)位后必須進(jìn)行植骨，整合的關(guān)節(jié)面在充分植骨后已經(jīng)獲得軸向支撐力，為術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重獲得可靠的生物力學(xué)基礎(chǔ)。在植骨材料的選擇上，自體骨目前仍是臨床上首選的植骨材料，由于其具有良好的骨誘導(dǎo)和骨引導(dǎo)性能。我們采用的手術(shù)方法術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)，優(yōu)良率達(dá)到92.7%。

術(shù)后的早期活動(dòng)同樣對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)來(lái)說(shuō)是很重要的。主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)以及關(guān)節(jié)液的循環(huán)可以通過(guò)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)有效改善，關(guān)節(jié)的僵硬粘連可以防止，關(guān)節(jié)面平滑度進(jìn)一步恢復(fù)[11]。術(shù)中應(yīng)充分顯露半月板，利用脛骨髁的裂隙，使整體塌陷骨折塊上移可以在直視下用骨刀撬起塌陷處，或在塌陷的骨塊下方的脛骨骨皮質(zhì)處開(kāi)窗，探入頂棒并由下往上錘擊頂撬，復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。

我們采用的雙側(cè)鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)間短，出血量少，恢復(fù)快，優(yōu)良率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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