孫文東 胡旭軍 車 斌 平建鋒

浙江省紹興市人民醫(yī)院骨科 紹興 312000

鎖骨雙極脫位漏診1例

孫文東 胡旭軍 車 斌 平建鋒

浙江省紹興市人民醫(yī)院骨科 紹興 312000

鎖骨雙極脫位 漏診 手術(shù)治療

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷之一，發(fā)生率約占全身骨折脫位的4.4%～5.89%[1]。外傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上較為少見，同時(shí)合并有肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨雙極脫位更為罕見。我院2010年手術(shù)治療鎖骨雙極脫位1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，女，46歲，因“車禍傷致右肩胸部疼痛活動(dòng)受限3小時(shí)”入院。專科查體：右胸鎖關(guān)節(jié)壓痛明顯，鎖骨內(nèi)側(cè)端明顯向前方突起，局部腫脹明顯；右肩鎖關(guān)節(jié)上方輕壓痛，未見明顯腫脹畸形，右肩外展上舉受限。急診右肩X線片及入院后行右肩三維CT檢查，診斷為右胸鎖關(guān)節(jié)脫位（前脫位）。入院第三天行右胸鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療。作胸鎖關(guān)節(jié)前方切口，復(fù)位完全脫位的胸鎖關(guān)節(jié)，予兩枚交叉克氏針內(nèi)固定?？p合修補(bǔ)周圍的韌帶軟組織。術(shù)后第二天復(fù)查X線片示右胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，右肩鎖關(guān)節(jié)間隙及形態(tài)無明顯異常。術(shù)后患者訴右肩外側(cè)端疼痛，同時(shí)仍存在抬肩困難，遂于術(shù)后第七天再次復(fù)查右肩X線正位片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位（RockwoodⅣ型）。第二天行右肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位手術(shù)。全麻下手術(shù)，常規(guī)顯露肩鎖關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后在鎖骨端和喙突端各放置一枚紐扣鋼板，并用Endobutten環(huán)重建喙鎖韌帶，修補(bǔ)破裂的關(guān)節(jié)囊及三角肌、斜方肌在鎖骨上的止點(diǎn)。術(shù)后X線片示右胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)均復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好?；技缣弁疵黠@改善，抬肩及外展功能明顯改善，術(shù)后3天開始患肩主動(dòng)適度的功能鍛煉。術(shù)后6周拔除固定胸鎖關(guān)節(jié)的克氏針，Endobutten鋼板不取出。目前隨訪半年，右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，肩部疼痛不明顯，X線片示肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)間隙正常。

2 討論

鎖骨雙極脫位（又稱為“漂浮鎖骨”）文獻(xiàn)報(bào)道較少，多為高能量直接暴力所致的損傷，特別是車禍等高能量損傷。其損傷機(jī)制尚不明確，本例患者車禍傷時(shí)暴力方向?yàn)榧绾蟛?，肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶首先撕裂，鎖骨肩峰端向后上方脫位；暴力繼續(xù)作用，以第一肋骨為支點(diǎn)使鎖骨胸骨端旋轉(zhuǎn)、抬高，導(dǎo)致鎖骨胸骨端向前上脫位。與孫晉客等[2]報(bào)道類似。

漏診原因：①該類鎖骨雙極脫位患者往往系車禍等高能量損傷，傷勢較重，多有胸腹部聯(lián)合傷，傷后多收住于重癥監(jiān)護(hù)病房，容易忽視局部脫位情況。脫位程度較輕者有時(shí)局部軟組織腫脹及壓痛等體征不明顯，容易漏診。該例患者入院時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)腫脹、壓痛均不明顯，故未引起足夠重視。②脫位不在一個(gè)平面上，不完善的X線片檢查非常容易漏診，診斷較困難，有時(shí)需同時(shí)向下牽引兩上肢或使患者站立位手提重物拍攝兩肩鎖關(guān)節(jié)X線片，對比檢查，方可明確診斷[3]。三維CT檢查也會(huì)有助診斷。③診治經(jīng)驗(yàn)不足，沒有認(rèn)識和考慮到鎖骨雙極脫位該類疾病，沒有進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，亦是造成漏診的主要原因。在發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)并沒有考慮到肩鎖關(guān)節(jié)脫位的可能。

目前對于鎖骨雙極脫位尚無明確的治療指導(dǎo)方案，有人主張保守治療。我們通過該例患者認(rèn)為手術(shù)治療能使肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)同時(shí)恢復(fù)正常解剖關(guān)系，使整個(gè)肩關(guān)節(jié)重新恢復(fù)穩(wěn)定性，特別是Endobutten重建喙鎖韌帶符合解剖力學(xué)原理，可以術(shù)后早期活動(dòng)康復(fù)鍛煉，使肩關(guān)節(jié)功能得到最大程度的改善和恢復(fù)。

［1］王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：809-814.

［2］孫晉客，楊茂清.手術(shù)治療漂浮鎖骨1例［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，（02）：56-57.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：526-527.

2012-01-16