童岳陽 馮月娟 李 旭 杭州師范大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 杭州310015

金美玲 復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科

難治性哮喘（difficult-to-treat-asthma，DTA）約占哮喘總數(shù)的5%，其急診就診率和住院率分別為輕中度哮喘的15倍和20倍，消耗了約80%與哮喘相關的醫(yī)療資源。2006年全球哮喘防治倡議（global initiative for asthma，GINA）[1]首次提出將經(jīng)過第4級治療仍未達到控制的哮喘診斷為DTA。腫瘤壞死因子α（TNF-α）在啟動哮喘氣道炎癥并使其持續(xù)存在中起重要作用，與DTA密切相關，抗TNF-α治療有望為DTA治療帶來新的前景。

1 臨床資料

選取復旦大學附屬中山醫(yī)院門診就診的DTA患者30例為DTA組，男女各15例，年齡48～69歲，平均56.4歲；同期非DTA的哮喘患者28例為非DTA 組，男15例，女13例，年齡37～55歲，平均45.6歲。兩組性別、年齡具可比性（P＞0.05）。

2 方 法

兩組均按照GINA方案治療12個月。記錄研究對象起點、終點時的資料（包括治療方案、FEV1、ACT評分等）。哮喘診斷以《支氣管哮喘防治指南（2008）》[2]為標準；DTA 診斷以GINA 為標準，即接受GINA 第4級及以上方案治療但仍未控制者歸為DTA；哮喘控制水平分級以《支氣管哮喘防治指南（2008）》[2]為標準；哮喘控制水平監(jiān)測以哮喘控制測試（asthma control test，ACT）為標準。本研究定義20分及以上為良好控制，20分以下為未控制。在起點、終點采集靜脈血，采用ELISA 法檢測TNF-α：用抗人TNF-α單抗包被于酶標板上，標準品和樣品中的人TNF-α 與單抗結合，加入生物素化的抗人TNF-α抗體，形成免疫復合物連接在板上，辣根過氧化物酶標記的Streptavidin 與生物素結合，加入酶底物OPD，出現(xiàn)黃色，加終止液硫酸，顏色變深，在492nm 處測OD 值，通過繪制標準曲線求出標本中TNF-α濃度。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件，進行t 檢驗及相關分析，設定檢驗水準α=0.05。

3 結果

DTA組全部接受4級或4級以上方案治療，至終點無降級治療病例；非DTA組接受1～4級方案治療，至終點共14例治療方案完成降級，其中3例完全停止使用控制藥物。DTA組起點及終點平均吸入糖皮質(zhì)激素（Inhaled glucocorticoids，ICS）日用量均高于非DTA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。DTA 組起點及終點的FEV1 及ACT 評分均顯著低于非DTA 組水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨訪終點FEV1較起點無明顯改善；隨訪終點ACT 評分較隨訪起點顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在隨訪起點及終點，DTA組血清TNF-α水平與非DTA組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。兩組終點的TNF-α水平均較起點下降。

4 討論

目前認為DTA的原因有：患者存在慢性鼻竇炎等合并癥，導致哮喘難以控制；或將支氣管內(nèi)腫瘤、聲帶功能不良等其他呼吸系統(tǒng)疾病誤診為支氣管哮喘；治療依從性不良、精神心理因素以及過敏源持續(xù)暴露等混雜因素；對糖皮質(zhì)激素治療無應答。有學者認為對糖皮質(zhì)激素治療無應答的哮喘才是真正的DTA[3]。氣道重塑也是DTA 重要的發(fā)病機制之一。氣道炎癥持續(xù)存在導致氣道重塑，氣道阻塞不完全可逆，導致DTA 患者對ICS 為基礎的方案治療反應低下，F(xiàn)EV1改善不明顯。但是我們觀察到DTA患者終點ACT 評分較起點明顯提高，如果以改善患者主觀癥狀為治療目的，ACT 評分可以作為DTA 患者療效評估的指標。

表1 DTA組與非DTA組FEV1、ACT評分、TNF-α水平比較（）

表1 DTA組與非DTA組FEV1、ACT評分、TNF-α水平比較（）

注：與起點比較，*P＜0.05；與非DTA組比較，△P＜0.05

TNF-α是體內(nèi)重要的炎癥因子之一，主要由活化的巨噬細胞產(chǎn)生，參與免疫系統(tǒng)的多項重要功能。人們最早在1994年發(fā)現(xiàn)哮喘患者氣道中存在TNF-α mRNA 及其蛋白產(chǎn)物，進而認為它與氣道內(nèi)炎癥反應失調(diào)有關[4]。TNF-α的慢性刺激和大量釋放可導致組織的免疫病理損傷，引起哮喘時氣道高反應性，啟動哮喘氣道炎癥并使其持續(xù)存在。TNF-α能夠直接作用于氣道的平滑肌細胞，通過改變細胞表面的鈣通道，使氣道平滑肌收縮功能失調(diào)，從而導致氣道高反應性；它還可以削弱β受體興奮劑的支氣管平滑肌舒張作用[5]。TNF-α 能刺激內(nèi)皮素從而加速氣道平滑肌細胞增殖，同時刺激成纖維細胞及呼吸道平滑肌細胞分泌細胞外基質(zhì)，引起氣道重塑[6]；TNF-α還可以在氣道局部募集中性粒細胞，通過上調(diào)TGF-α表達來促進成纖維細胞轉化為成肌纖維母細胞，與DTA密切相關[7]。目前已知糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoid receptor，GR）基因突變是激素抵抗的原因之一，TNF-α與IFN聯(lián)合作用能使GR亞單位GRα/GRβ的比例發(fā)生改變[8]，提示TNF-α可能有誘導激素抵抗的功能。已有研究發(fā)現(xiàn)TNF-α在重癥哮喘患者中顯著升高[9]。本研究顯示，DTA組血清TNF-α水平始終高于非DTA組，與文獻報道一致，提示TNF-α是與DTA 密切相關的重要的細胞因子；研究顯示DTA患者平均ICS日用量顯著高于非DTA患者，然而FEV1 卻沒有得到明顯改善，并且有相對頻繁的急性加重，我們推測這可能與持續(xù)高水平TNF-α導致氣道重塑、誘導激素抵抗有關。筆者認為應該在GINA 方案的基礎上尋找更多的治療DTA的方法。

可溶性TNF-α受體融合蛋白依那西普是較好的抗TNF-α藥物。哮喘患者體內(nèi)較高水平的TNF-α可導致某些調(diào)節(jié)性T 細胞功能缺陷，依那西普治療后能使這些調(diào)節(jié)性T細胞功能恢復正常；動物實驗證實，依那西普可抑制乙酰膽堿引起的氣道高反應[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)依那西普能降低哮喘患者的氣道反應性，提高FEV1及PC20，改善患者生活質(zhì)量[9]，研究者同時發(fā)現(xiàn)抗TNF-α治療不改變痰液中的中性粒細胞和嗜酸性粒細胞，提示抗TNF-α藥物可能主要通過氣道平滑肌而不是干預炎癥過程起作用。另一項小型的對照研究顯示，依那希普治療10 周（25mg，2次/周）可明顯降低DTA 患者的總癥狀評分，改善PC20 以及FEV1[12]。針對TNF-α單克隆抗體英利昔單抗（infliximab）、戈利木單抗（golimumab）的研究也顯現(xiàn)出一定的治療效果，同時也出現(xiàn)了諸如誘發(fā)腫瘤等嚴重的不良后果[13-14]。因此目前抗TNF-α治療應用于哮喘的效果并不樂觀，在GINA方案的基礎上聯(lián)合抗TNF-α治療應用于DTA的前景需要更多臨床研究深入探討。

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