呂志剛 浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（寧波市泌尿腎病醫(yī)院）寧波315192

應(yīng)武江 浙江省奉化縣中醫(yī)醫(yī)院

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外人群中心力衰竭的患病率約為1.5%～2.0%，≥65歲人群可達(dá)6%～10%[1-2]，我國(guó)心力衰竭的患病率為0.9%，老年人群的患病率達(dá)1.3%[3-4]。心力衰竭是老年患者住院及其死亡的主要原因。本文對(duì)綜合性醫(yī)院ICU內(nèi)發(fā)生的心力衰竭進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2007—2008年間我院確診且病例資料完整的住院患者。急慢性心力衰竭診斷依據(jù)國(guó)內(nèi)外通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。共入選119例，其中ICU 組57例，男32例，女25例，年齡47～98歲，平均（75.8±13.1）歲;心內(nèi)科組62例，男35例，女27例，年齡56～91歲，平均（72.3±8.9）歲。

1.2 研究方法 以統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行回顧性調(diào)查，資料來(lái)源于患者的住院病歷，包括患者一般情況、病因、誘因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療方法與轉(zhuǎn)歸等各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，兩組間病因與誘因的構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心力衰竭基礎(chǔ)病因的頻數(shù)分布情況 心內(nèi)科組常見(jiàn)基礎(chǔ)病因前三位依次為冠心?。?0.3%）、高血壓性心臟?。?9.4%）、慢性腎衰（16.1%）。ICU 組常見(jiàn)基礎(chǔ)病因前三位依次為冠心?。?9.8%）、慢性腎衰（24.5%）、肺源性心臟?。?5.8%），高血壓性心臟病僅占8.8%，而其他中毒、重癥胰腺炎、主動(dòng)脈夾層、乳酸性酸中毒等危重疾病所占比例為12.3%，明顯高于心內(nèi)科組。兩組基礎(chǔ)病因構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.76，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組心力衰竭基礎(chǔ)病因的頻數(shù)分布 例

2.2 兩組基礎(chǔ)及共患疾病的聚集性情況 心內(nèi)科組基礎(chǔ)及共患疾病兩種以下占66%，ICU 組三種疾病以上占68%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.75，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組基礎(chǔ)及共患疾病的聚集性 例(%)

2.3 兩組發(fā)病誘因頻數(shù)分布情況 將所有心力衰竭患者的誘發(fā)因素按頻數(shù)分布排序，前三位分別是感染、心肌缺血、心律失常。無(wú)論在心內(nèi)科還是在ICU，感染都是心力衰竭的主要誘發(fā)因素，而醫(yī)源性因素（包括外科手術(shù)后、輸液過(guò)多過(guò)快、正性肌力藥物應(yīng)用不當(dāng)?shù)龋┰贗CU明顯高于心內(nèi)科，見(jiàn)表3。

表3 兩組發(fā)病誘因的頻數(shù)分布 例(%)

2.4 兩組心力衰竭評(píng)估 心內(nèi)科組初發(fā)急性心力衰竭13例（21%），ICU組42例（75%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.2，P＜0.05）。心內(nèi)科組左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰（HFNEF）33例（53%），ICU 組42例（74%），兩組相比差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.33，P＜0.05）。

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，使心排出量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要和/或只能在舒張期壓力及容積異常增高的情況下勉強(qiáng)維持心排量的一組臨床綜合征。研究表明，我國(guó)心力衰竭的發(fā)病率正呈上升趨勢(shì)，隨著年齡的增長(zhǎng)，心力衰竭的患病率顯著上升，且其嚴(yán)重程度也逐漸加重，相應(yīng)ICU患者的心力衰竭發(fā)生率亦顯著上升，但與心內(nèi)科患者的心力衰竭相比較又有其特點(diǎn)。

本組結(jié)果顯示，冠心病是兩組心力衰竭最主要的基礎(chǔ)心臟疾病，除此之外高血壓性心臟病、慢性腎衰是心內(nèi)科組常見(jiàn)病因，而ICU 組常見(jiàn)病因?yàn)槁阅I衰、肺源性心臟病，且其他中毒、重癥胰腺炎、主動(dòng)脈夾層、乳酸性酸中毒等危重疾病所占比例（12.3%）明顯高于心內(nèi)科組。進(jìn)一步比較基礎(chǔ)及共患疾病的聚集性，發(fā)現(xiàn)ICU 組3個(gè)及3個(gè)以上疾病占68%，兩組比較有顯著差異。由此可見(jiàn)ICU患者心力衰竭的病因與心內(nèi)科患者最大不同點(diǎn)在于復(fù)雜多因，且因共患疾病多，病情危重，臨床表現(xiàn)不典型，往往容易誤診漏診。

眾所周知，ICU 患者均處于危重狀態(tài)，大多數(shù)都有不同程度的缺血缺氧。在原有基礎(chǔ)心臟疾病且心臟儲(chǔ)備功能差的情況下，容易發(fā)生急性心力衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)，在ICU 初發(fā)的急性心力衰竭明顯多于心內(nèi)科，且以左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰（HFNEF）為主，推測(cè)可能與急性缺血缺氧導(dǎo)致心肌氧供氧耗失衡，反射性心率加快等因素影響心臟舒張功能有關(guān)。左心室射血分?jǐn)?shù)正常心衰（HFNEF）是近年來(lái)心力衰竭研究中的熱點(diǎn)，與左室射血分?jǐn)?shù)減退的心衰有所不同，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了[6]，鈣超載及心肌僵硬度增加可能是導(dǎo)致此類(lèi)心衰的主要原因，治療缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，尤其在正性肌力藥物的使用方面缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。HFNEF在ICU患者這一特殊目標(biāo)人群中存在如此高的發(fā)病率（74%）值得關(guān)注。HFNEF的治療關(guān)鍵為病因治療，因此對(duì)ICU 心衰進(jìn)行多方面評(píng)估，有利于臨床治療。

感染是心衰的主要誘發(fā)因素，尤其是呼吸系統(tǒng)的感染，但本研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者心衰的醫(yī)源性誘發(fā)因素如外科手術(shù)后、輸液過(guò)多過(guò)快、情緒失控、正性肌力藥物應(yīng)用不當(dāng)?shù)让黠@高于心內(nèi)科，分析可能與綜合性ICU 集中收治此類(lèi)危重病人有關(guān)，同時(shí)也提醒我們要從多方面進(jìn)行防治。

［1］Massie BM，Shah NB.Evolving trends in the epidemiologicfactors of heart failure:rational for preventive strategies and comprehensive disease management［J］.Am Heart J，1997，133（6）:703.

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［6]Walter J.Paulus，Dirk L.Brutsaert，et al.How to diagnose diastolic heart failure［J］.European Heart Journal，2007，28（20）：2539.