張 庚 浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 杭州 310012

隨著危重病醫(yī)學(xué)在國內(nèi)外的發(fā)展，關(guān)于危重病的病情評估及預(yù)后評價體系己普遍應(yīng)用于臨床，諸如急性生理和慢性健康狀態(tài)評分系統(tǒng)（APACHEⅡ評分）、多器官功能不全評分（MODS評分）、簡化急性生理功能評分（SAPS評分）、急性肺損傷評分（murray評分）等針對整個機(jī)體或不同疾病的諸多評分系統(tǒng)已形成了較為科學(xué)、客觀和可信的評分體系，并在臨床中起到良好的指導(dǎo)及預(yù)后評價作用。傳統(tǒng)中醫(yī)通過望、聞、問、切等直觀方法診病，由此所歸納出的四診信息是不可直接測量的變量，大多無法用確切數(shù)據(jù)定量表述，缺乏客觀、統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，給中醫(yī)診斷和療效評價造成很多困難。因此建立統(tǒng)一、客觀的中醫(yī)證候量化評估方法便成為中醫(yī)走向規(guī)范化診治的必由之路。近年來國內(nèi)己開展了這方面的探索研究，現(xiàn)就有關(guān)危重病中醫(yī)證候量化的基礎(chǔ)、方法學(xué)研究現(xiàn)狀和中西醫(yī)結(jié)合危重病評分的實踐作一綜述。

1 危重病中醫(yī)疾病評估與預(yù)測學(xué)基礎(chǔ)

中醫(yī)對危重病病情的預(yù)測和評價積累了十分珍貴的經(jīng)驗。疾病變化時出現(xiàn)的危險信號中醫(yī)稱為敗兆，例如五臟絕其敗兆顯現(xiàn)于五官開竅處，如“鼻如煙煤，肺氣已絕”，鼻火扇為肺竭兇兆。陰竭陽脫的敗兆以汗、喘、躁為信號，煩躁為陽脫先兆，汗出不止為陰竭兇兆，息高喘冒為孤陽欲絕死兆。臨床上目陷、目黑、目暴盲皆為三大兇兆。耳縮、耳黑、耳涼及暴聾為四大兇兆等。《素問·脈要精微論》有“切脈動靜，而觀精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決生死之分”?？梢娭嗅t(yī)疾病預(yù)測學(xué)是建立在中醫(yī)臟象理論和經(jīng)絡(luò)學(xué)說基礎(chǔ)上的[1]。臟象即“臟居于內(nèi)，而形見于外”，內(nèi)臟有病可見于外。因此，通過外在器官變化便能預(yù)知內(nèi)臟的病理情況。由于臟象學(xué)說突出了人體內(nèi)外相應(yīng)，表里相關(guān)，上下互通，背腹呼應(yīng)的特點，那么疾病的存在和發(fā)展就不是孤立的。一個器官有病，其他器官必然會受到波及而有所顯露，因而危重病的一些征兆是可以預(yù)測的。經(jīng)絡(luò)是臟腑的延伸，經(jīng)氣源于臟氣，臟氣通過經(jīng)氣互相通應(yīng)，十二經(jīng)三百六十五絡(luò)，內(nèi)聯(lián)臟腑外絡(luò)肢節(jié)，網(wǎng)絡(luò)周身，無所不通。由于經(jīng)絡(luò)有高度感應(yīng)性和傳導(dǎo)性，因此，體內(nèi)疾病可以由經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)出來。而且，經(jīng)絡(luò)作為疾病傳變的橋梁，作為疾病預(yù)測手段，往往最早反映體內(nèi)的病理狀況。經(jīng)絡(luò)運動氣血，構(gòu)成了中醫(yī)疾病預(yù)測學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 危重病中醫(yī)證候量化評估方法

中醫(yī)存在著多種辨證理論體系，常見有六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證等。每一種辨證理論體系均有其特點及優(yōu)勢，亦有其不足，在癥狀表現(xiàn)上存在著相互交叉與重疊。證候常因人、因病、因時、因地等不同而產(chǎn)生一定程度的變異，具有不同的癥狀表現(xiàn)。而如何評價這些辨證理論體系的優(yōu)勢與不足，則需要大量的臨床數(shù)據(jù)，對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理是逐步促進(jìn)中醫(yī)證型規(guī)范化評估的關(guān)鍵。目前常用的評估方法主要有以下幾方面。

2.1 利用相關(guān)因素賦分法及數(shù)理模型對中醫(yī)證候進(jìn)行量化 量化辨證是數(shù)理方法在中醫(yī)辨證學(xué)中的運用，主要是進(jìn)行癥狀、體征等辨證客觀化指標(biāo)的量化過程。李聯(lián)社等[2]通過癥狀評分診斷標(biāo)準(zhǔn)采用5級計分法，并且根據(jù)主次癥狀在中醫(yī)證候中所占比重不同而賦予分值，這種癥狀計分法的診斷評分標(biāo)準(zhǔn)，使癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)具有準(zhǔn)確性和可操作性，避免了主觀成分的摻入，癥狀量化更加客觀與科學(xué)。梁俊雄[3]在癥狀賦分法的基礎(chǔ)上引入數(shù)理統(tǒng)計賦分方法，通過辨證中用數(shù)學(xué)方法進(jìn)行模擬，建立相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型，代入自變量（證候），求出函數(shù)，根據(jù)函數(shù)的值而得出辨證的結(jié)果，用信息分析方法評價各證候的診斷貢獻(xiàn)率，對變量進(jìn)行精簡，并在此基礎(chǔ)上對證候進(jìn)行賦權(quán)。同時，通過癥狀賦權(quán)法建立辨證的隸屬函數(shù)，確立實際情況下的一“閾值”，并根據(jù)函數(shù)值的大小確認(rèn)辨證的結(jié)果，通過計算機(jī)數(shù)據(jù)庫管理技術(shù)整理、分析獲得的原始資料，并建立數(shù)學(xué)模型。成福春等[4]通過構(gòu)建中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)分析模型建立疾病基準(zhǔn)模型，獲得單一癥狀或證型的平滑曲線、擬合曲線，通過擬合曲線方程計算覆蓋面積，得出更多的度量指標(biāo)。建立中醫(yī)癥狀量級評分標(biāo)準(zhǔn)以評估疾病的自然發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸過程。

2.2 制定量表對中醫(yī)證候進(jìn)行量化 用量化的方法對中醫(yī)四診手段進(jìn)行評估，以評估患者的心理狀態(tài)、主觀癥狀、中醫(yī)證候的關(guān)系等，以期對危重癥證候的診斷與嚴(yán)重程度作出評定。孟家眉[5]通過對100例腦血管病患者的預(yù)實驗臨床觀察，將腦血管病的辨證分為氣虛、陰虛陽亢、血瘀、風(fēng)證、痰證、火熱證6項，制定腦血管病中醫(yī)辨證量表，使腦血管病的臨床辨證初步地形成了規(guī)范和統(tǒng)一的可操作性。梁寶華[6]采用大組病例對急性腦血管病辨證規(guī)范化、定量化作進(jìn)一步前瞻性對照研究，其將急性腦血管病分為二虛四實6個證型（氣虛證、血瘀證、陰虛（陽亢）證、風(fēng)證、痰證、火熱證），對每一個證型量化辨證計分，根據(jù)每一個證型的辨證分?jǐn)?shù)，給予不同的藥物定量治療。通過與對照組進(jìn)行比較，結(jié)果表明急性腦血管病辨證定量化，在臨床規(guī)范、療效和重復(fù)性等方面均取得很好效果。朱文鋒[7]根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和辨證思維規(guī)律，采用現(xiàn)代量化診斷的方法和技術(shù)，制定適用于全病域的中醫(yī)辨證量表，運用質(zhì)量互變原理，體現(xiàn)整體辨證的特色。李利清[8]應(yīng)用八綱辨證，建立八綱辨證立體坐標(biāo)圖，聯(lián)系現(xiàn)代心理量表及循證醫(yī)學(xué)技術(shù)，探索證的量化，提出證的量化是實質(zhì)，而其表現(xiàn)形式則是量表化。

2.3 多元統(tǒng)計方法在中醫(yī)證候量化分析中的應(yīng)用多元分析方法是定量分析事物間復(fù)雜相互關(guān)系的一種數(shù)理統(tǒng)汁方法，在逐步篩選出診斷意義較大的指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步量化后，就可以采用這種多元分析方法進(jìn)行定量辨證。目前，隨著多學(xué)科與中醫(yī)學(xué)的相互滲透，主要通過條件概率轉(zhuǎn)化的方法進(jìn)行多元分析，其基本原理為：首先計算證候各相關(guān)因素的條件概率，再將條件慨率轉(zhuǎn)化為診斷指數(shù)，按照診斷指數(shù)的大小對相關(guān)因素賦分，與各種多因素回歸分析的方法相比較，條件概率轉(zhuǎn)化法似乎更為簡單明了，更有利于進(jìn)行分析。陳國林等[9]在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，運用多種多元回歸分析的方法，在對中醫(yī)肝病的證候進(jìn)行計量鑒別診斷的同時，計算出肝氣郁結(jié)證等9種證候的量化診斷閾值，建立了半量化標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步拓展了多因素分析方法應(yīng)用的范圍。吳大嶸等[10]提出通過比較Logistic回歸分析過程中各變量比數(shù)比值（即OR值）的大小來評價變量對證候貢獻(xiàn)大小的新思路，在一定程度上豐富了數(shù)理統(tǒng)計賦分方法的內(nèi)容。

2.4 利用結(jié)構(gòu)方程模型對中醫(yī)證候進(jìn)行量化辨證結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation modle，SEM）為多元回歸、路徑分析、時間序列分析和協(xié)方差分析等方法的強有力替代者。陳啟光等[11]對更年期綜合征、冠心病、高血壓病和肺心病等疾病進(jìn)行研究，區(qū)分與各病種的證候相應(yīng)的主要指標(biāo)，并結(jié)合病和證候臨床辨證，取得統(tǒng)計上顯著的結(jié)果。證明通過應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型方法作為定量研究中醫(yī)學(xué)的證候規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)是可行的。酈永平等[12]應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型，通過臨床大樣本隨機(jī)多中心對腦梗死中醫(yī)證候作系統(tǒng)研究，建立腦梗死中醫(yī)“證”的結(jié)構(gòu)方程。研究顯示在腦梗死結(jié)構(gòu)方程中各因子與臨床證型間存在著較好的對應(yīng)關(guān)系，其共同因子為風(fēng)瘀證，各分因子分別為陰虛、氣虛、火熱、痰濕證。結(jié)構(gòu)方程各因子間的相互關(guān)系顯示了腦梗死各證型之間的標(biāo)本因果關(guān)系以及彼此相互轉(zhuǎn)化、演變的規(guī)律，為腦梗死臨床辨證診斷和證型的量化標(biāo)準(zhǔn)提供了臨床依據(jù)。另外，采用結(jié)構(gòu)方程模型探討慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)證候分型規(guī)律，根據(jù)病例特征的多維指標(biāo)（如中醫(yī)四診信息和胃鏡病理特征資料）與中醫(yī)先驗理論建立合適的結(jié)構(gòu)方程模型，并擬合和考核模型。經(jīng)SEM分析表明該方法能夠更精確地解釋特定疾病下的中醫(yī)證的存在和測量方法[13]。

3 中西醫(yī)結(jié)合危重病評分的臨床實踐

國際上通用的一些危重疾病量表方法主要用于定量性評估疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測疾病或患者死亡的危險性。傳統(tǒng)方法將疾病的嚴(yán)重程度分輕、中、重三級，而危重疾病評分法以患者的急性生理改變、解剖學(xué)改變，甚至慢性疾病的病損因素等參數(shù)，通過賦值、加權(quán)以及邏輯推理和復(fù)雜的數(shù)學(xué)運算，從而客觀地量化評價疾病的嚴(yán)重程度。這些量化評估結(jié)果對了解掌握病情，動態(tài)觀察病情變化非常重要。由于西醫(yī)評分系統(tǒng)著重于局部、微觀、靜止、間接的方法，難免有陷入機(jī)械唯物論之缺點。與此相比，中醫(yī)疾病預(yù)測學(xué)雖然是定性觀察為主，其對病情的判斷是直覺的、動態(tài)的、整體的、宏觀的。中醫(yī)可通過直觀法收集四診信息，運用模糊數(shù)學(xué)概念，對信息的量模擬分級，按量級來判斷價值。因此中西醫(yī)兩種危重病病情預(yù)測方法各有特點，兩種方法的有機(jī)結(jié)合對危重病病情評估勢必提高對病情發(fā)展的認(rèn)識。目前國內(nèi)通過危重病評分系統(tǒng)特設(shè)中醫(yī)四診調(diào)研項目50余項，中醫(yī)辨證類型5項收集數(shù)據(jù)，為中西醫(yī)結(jié)合的危重病病情評分系統(tǒng)研究提供了有益的資料[14]。徐遠(yuǎn)芳[15]應(yīng)用APACHEⅡ評分結(jié)合中醫(yī)辨證，分析ICU早期死亡患者病情的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在ICU早期死亡患者中辨證屬熱毒內(nèi)陷為主，其次是氣陰耗竭、陽氣暴脫、氣滯血瘀型。王超等[16]以MODS的臨床四診信息資料為主，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，對其證型賦予新的診斷指標(biāo)。該研究結(jié)果顯示，MODS患者常見的證型為實熱證、血瘀證、腑氣不通證、脫證等，體現(xiàn)了MODS從氣血逆亂到臟腑損傷的虛實夾雜的病理過程。吳玲等[17]運用衛(wèi)氣營血辨證體系與APARCHⅡ評分系統(tǒng)探討全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）患者病情評估的關(guān)系，結(jié)果顯示APACHEⅡ評分系統(tǒng)無法區(qū)分營分及血分證患者的病情輕重及死亡風(fēng)險，而衛(wèi)氣營血辨證能很好彌補APACHEⅡ評分系統(tǒng)這一不足。該研究顯示，衛(wèi)氣營血辨證對SIRS患者病情評估較APACHEⅡ評分系統(tǒng)更具方便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的特點，對簡單臨床觀察具有優(yōu)勢。我們應(yīng)用癥狀和體征制定“危重病腹脹中醫(yī)辨證診斷評分方案”量表來評估腹脹與腹內(nèi)壓的相關(guān)性分析，結(jié)果所有中醫(yī)癥狀評分項目與腹內(nèi)壓測量之間均存在正相關(guān)，不同腹內(nèi)高壓分級組的中醫(yī)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過該量表顯示危重病腹脹中醫(yī)辨證診斷評分方法能較好地反映危重病患者腹內(nèi)壓升高的嚴(yán)重程度，對預(yù)防腹腔間室綜合征的發(fā)生有積極意義[18]?？傊壳暗呐R床實踐顯現(xiàn)了應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合對危重病患者進(jìn)行評估的客觀性與可行性。

4 結(jié)語

目前，危重病中醫(yī)證候量化方法和標(biāo)準(zhǔn)的研究取得了顯著的成果，但其在臨床運用的合理性上還有待進(jìn)一步深入研究。如很多相關(guān)研究應(yīng)用逐步回歸分析方法篩選相關(guān)證候，是建立在只有一種證候組合狀態(tài)（即最佳的證候組合狀態(tài)）的假設(shè)基礎(chǔ)上。而臨床上某一證候則往往表現(xiàn)為多種癥狀組合狀態(tài)。因而分析的結(jié)果就可能導(dǎo)致相關(guān)證候的少選或漏選。結(jié)構(gòu)方程模型與以往理論和臨床研究的結(jié)論是一致的，相比較而言，結(jié)構(gòu)方程模型在區(qū)分各病種的證候，尋求各證候相應(yīng)的主要指標(biāo)，以及病與證候相結(jié)合來研究臨床辨證等方面，能更好地適應(yīng)于中醫(yī)證候量化辨證標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的研究，但結(jié)構(gòu)方程模型在臨床實踐中通常難以實施。制定量表對中醫(yī)證候進(jìn)行量化，在評估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測疾病或患者死亡的危險性上更具優(yōu)勢，同時應(yīng)用中西醫(yī)不同預(yù)測途徑通過規(guī)范化量表，能更加全面地評估危重病的發(fā)展規(guī)律。

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